Болезнь Кавасаки как фактор возникновения приобретенных болезней сердца у детей

Синдром Кавасаки – симптомы и лечение

Что такое синдром Кавасаки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Похлебкиной А. А., педиатра со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь или синдром Кавасаки — это острое воспаление сосудов, которое встречается в основном у младенцев и детей в возрасте до пяти лет. Сопровождается лихорадкой, шелушением кожи и симптомами острого воспаления: гиперемией слизистой оболочки глазного яблока, покраснением слизистой оболочки полости рта, сыпью, увеличением шейных лимфатических узлов, покраснением и отёками кистей и стоп.

Впервые болезнь описана в Японии в 1967 году доктором Томисаку Кавасаки и впоследствии была признана во всём мире как важнейшее заболевание детского возраста [1] [2] . Синдром Кавасаки является наиболее распространённой причиной болезней сердца у детей в развитых странах.

Причины возникновения болезни Кавасаки до конца не изучены, долгое время к ним относили инфекции. На это указывало увеличение числа заболевших в конце зимы и весны и волнообразное географическое распространение эпидемий. Болезнь Кавасаки редко встречается у детей младше четырёх месяцев. Это позволяет предположить, что материнские антитела могут обеспечивать пассивный иммунитет [3] . Подозреваемыми инфекционными агентами были стафилококки, стрептококки, микоплазмы или хламидии, вирусы, такие как аденовирус, парвовирус или вирус Эпштейна ― Барра. Однако в носоглотке, ротоглотке, на коже или в кале больных возбудители выявлены не были [4] [5] [6] . Также было выдвинуто предположение об аутовоспалительном происхождении болезни Кавасаки [7] .

От болезни Кавасаки страдают все этнические группы, но особенно высок уровень заболеваемости в азиатских странах, среди японцев и корейцев, а также при их миграции в другие страны. Частота встречаемости болезни выше среди братьев, сестёр и близнецов, что предполагает генетический вклад в развитие синдрома [8] [9] . По данным на 2008 год, заболеваемость болезнью Кавасаки в Японии составляет 219 случаев на 100 000 детей, на Тайване — 69, в США — 9–19, в Великобритании — 8 [15] . Исследования выявили несколько генов, повышающих восприимчивость к заболеванию и её последствиям в различных этнических популяциях. К ним относятся FCGR2A, CD40, ITPKC, FAM167A-BLK и CASP3, а также гены, влияющие на ответ после введения внутривенного иммуноглобулина и способствующие образованию аневризмы (выпячиванию стенки артерии). На сегодняшний день вопрос генетического вклада в болезнь Кавасаки интенсивно изучается во всём мире.

Симптомы синдрома Кавасаки

Большинство детей с болезнью Кавасаки нуждаются в медицинской помощи из-за продолжительной лихорадки. Основные симптомы заболевания [3] :

  1. Изменения со стороны кожи конечностей:
  2. эритема (покраснение) ладоней и подошв, иногда с болезненными отёками рук или ног, что может препятствовать движениям конечностей;
  3. чешуйчатое шелушение (отслаивание) эпителия пальцев рук и ног возникает в течение 2–3 недель после начала лихорадки;
  4. линии Бо (глубокие поперечные “канавки” на ногтях) могут появиться через 1–2 месяца после начала лихорадки.
  5. Полиморфная сыпь ― на покрасневшей коже появляются красные или фиолетовые бугорки, которые могут принимать различные формы.
  6. Изменения в ротоглотке:
  7. эритема, трещины, кровотечение и/или образование корок на губах;
  8. “клубничный язык” с выпуклыми грибовидными сосочками;
  9. рассеянное покраснение слизистой оболочки ротоглотки.
  10. Двусторонний, неэкссудативный (без появления эксудата — отделяемого), безболезненныйконъюнктивит наблюдается более чем у 90 % пациентов.
  11. Острая односторонняя негнойная шейная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) с диаметром лимфатического узла не менее 1,5 см.

Немаловажный симптом ― высокая температура (часто 40 °C и выше) длительностью более пяти дней. Для постановки диагноза необходимы четыре диагностических критерия из пяти, указанных выше, плюс лихорадка. При аномалии коронарных артерий болезнь Кавасаки может быть диагностирована и при выявлении менее четырёх критериев [8] .

Раздражительность (беспокойство, плаксивость) является важным признаком, который почти всегда присутствует, хотя и не входит в диагностические критерии. Точный механизм раздражительности неясен, но это может быть связано с наличием неинфекционного менингита. Другие относительно распространённые состояния при болезни Кавасаки: артрит, пневмония, увеит, гастроэнтерит (заболевание желудочно-кишечного тракта), дизурия (расстройство мочеиспускания), отит (воспаление среднего уха).

Патогенез синдрома Кавасаки

Болезнь Кавасаки — это генерализованный системный васкулит, вовлекающий кровеносные сосуды по всему организму. Сосудистое воспаление наиболее выражено в коронарных артериях, но также может возникать в венах, капиллярах, мелких артериолах и крупных артериях. На ранних стадиях заболевания наблюдаются отёк эндотелия и субэндотелия сосуда. Отёки возникают из-за выраженной стимуляции цитокинового каскада и активацией эндотелиальных клеток, но внутренняя эластическая мембрана остается неповреждённой.

Цитокины — это белковые молекулы, вырабатываемые клетками для регуляции иммунного ответа. Они работают по принципу эстафеты: воздействие цитокина на клетку вызывает образование ею других цитокинов, этот процесс называется цитокиновым каскадом.

Воспалённые клетки вырабатывают различные цитокины и матриксные металлопротеиназы (ферменты, способные разрушать компоненты внеклеточного матрикса соединительных тканей), которые нацелены на эндотелиальные клетки. В результате происходит фрагментация внутренней эластической мембраны и повреждение сосудов.

Активное воспаление в течение нескольких недель или месяцев сменяется прогрессирующим фиброзом (разрастанием соединительной ткани) с образованием рубцов. В результате активного изменения сосудистой стенки и появления новых сосудов развивается стеноз (сужение просвета сосудов).

При повреждении мелких кровеносных сосудов к месту повреждения устремляются тромбоциты и образуют сгусток — тромб, закрывающий место дефекта сосуда.

Вследствие стеноза либо тромбоза просвет сосуда со временем сужается или закупоривается, что создаёт риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, например от инфаркта миокарда.

Классификация и стадии развития синдрома Кавасаки

Существует две формы болезни Кавасаки:

  • полная — наличие лихорадки не менее пяти дней и 4-5 клинических признаков, описанных выше;
  • неполная ( “атипичная”) — типичные клинические признаки заболевания отсутствуют; может наблюдаться, например, почечная недостаточность, которая не характерна для полной формы [3][10] .

Клинические проявления болезни Кавасаки меняются с течением времени. Условно выделяют три стадии заболевания: острую, подострую и выздоровление [3] [7] [10] . Некоторые авторы добавляют четвёртую хроническую стадию.

Острая стадия начинается с внезапного повышения температуры и длится примерно 7–14 дней. Лихорадка обычно сопровождается сильным всплеском и периодическими пиковыми температурами 39-40 °С и выше. Если лихорадка сохраняется, это может быть признаком рецидивирующей болезни Кавасаки. При таком течении заболевания высокая температура не снижается от приёма жаропонижающих препаратов и может сохраняться до 3–4 недель. После введения ВВИГ (внутривенного иммуноглобулина) лихорадка обычно проходит в течение 36 часов.

Подострая стадия начинается, когда лихорадка утихла, и продолжается до 4–6 недель. Отличительные признаки этой стадии: шелушение кожи пальцев, тромбоцитоз (количество тромбоцитов может превышать 1 млн/мкл) и развитие аневризмы. Если лихорадка держится более 2–3 недель возрастает риск сердечных осложнений. На этой стадии наиболее высок риск внезапной смерти.

Читайте также:
Лечение артроза колена, стопы, плеча в домашних условиях

Фаза выздоровления характеризуется полным исчезновением клинических признаков болезни, как правило, в течение трёх месяцев после начала заболевания. Эта стадия начинается с возврата к исходному уровню показателей: снижению количества тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ. На стадии выздоровления сердечные аномалии всё ещё могут быть выражены. Небольшие аневризмы в 60 % случаев разрешаются самостоятельно, но крупные могут расширяться, что создаёт риск инфаркта миокарда.

Хроническая стадия имеет клиническое значение только у тех пациентов, у которых развились сердечные осложнения. Она продолжается всю жизнь. В некоторых случаях недиагностированные разрывы аневризм во взрослом возрасте и эпизоды лихорадок неясного происхождения в детстве могут быть нераспознанными случаями болезни Кавасаки.

Осложнения синдрома Кавасаки

За последние пятьдесят лет болезнь Кавасаки стала одним из самых распространённых приобретённых пороков сердца у детей в мире.

Осложнения заболевания [11] :

  • устойчивые формы болезни Кавасаки — постоянная или рецидивирующая лихорадка, невосприимчивая к терапии;
  • сердечно-сосудистые патологии — расширение коронарных артерий, аневризмы, инфаркт миокарда;
  • рецидивирующие формы болезни Кавасаки;
  • другие системные осложнения болезни Кавасаки;

В последнее время появление аневризм коронарных артерий при болезни Кавасаки снизилось, благодаря лечению высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов. Тем не менее в настоящее время в Японии около 0,2–0,3 % пациентов с болезнью Кавасаки имеют гигантские аневризмы коронарной артерии [12] . У пациентов с аневризмами более 8 мм в диаметре в течение первого года после начала болезни Кавасаки часто развивается острый инфаркт миокарда, что приводит к дисфункции левого желудочка или внезапной смерти [12] .

После болезни Кавасаки из-за длительного стеноза коронарной артерии может развиться ишемическая болезнь сердца. Тяжёлый локализованный стеноз из-за утолщения коронарной стенки после болезни Кавасаки может вызвать ишемию миокарда. Возникновение гигантской аневризмы часто свидетельствует о многососудистом поражении. Инфаркт миокарда у пациентов с гигантскими двусторонними аневризмами сильно влияет на исходы выживания на ранних и поздних стадиях после начала болезни Кавасаки.

К другим системным осложнениям болезни Кавасаки можно отнести анемию, гипоальбуминемию (снижение албуминов в крови), электролитные нарушения (особенно гипонатриемию — снижение натрия в крови), паралитический илеус (кишечную непроходимость), дисфункцию печени, холецистит, судороги, диарею, рвоту, дегидратацию и сердечную недостаточность, а также ятрогению, вызванную введением внутривенных иммуноглобулинов [11] .

Диагностика синдрома Кавасаки

Болезнь Кавасаки определяют на основании диагностических критериев, поскольку однозначных клинических признаков и специфических тестов не существует. При подозрении на болезнь Кавасаки важно рекомендовать госпитализацию, чтобы провести тщательную оценку и подтвердить диагноз [13] .

Типичная первоначальная лабораторная оценка может включать:

  • общий анализ крови (ОАК);
  • анализ электролитов;
  • тестирование почечной функции;
  • анализ ферментов печени, альбумина;
  • определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
  • анализ крови на C-реактивный белок (CРБ);
  • общий анализ мочи (ОАМ) [3] .

При острой стадии заболевания на ОАК часто выявляется анемия лёгкой и средней степени тяжести.

Во время подострой стадии распространён тромбоцитоз — повышение уровня тромбоцитов. Количество тромбоцитов начинает расти на второй неделе от начала заболевания и продолжает увеличиваться на третьей неделе. Повышение уровня маркеров воспаления, таких как СОЭ и СРБ, ― частое явление, но иногда они лишь незначительно возрастают.

Повышенные или умеренно высокие уровни сывороточных трансаминаз или гамма-глутамилтранспептидаз встречаются у 40–60 % пациентов, а лёгкая гипербилирубинемия (увеличение количества билирубина в крови) ― у 10 %. Гипоальбуминемия связана с более тяжёлым и длительным острым заболеванием. Анализ мочи может показывать пиурию (выделение гноя с мочой) у 80 % детей.

Для острой фазы болезни Кавасаки характерно нарушение липидного обмена, которое в конечном итоге приводит к снижению общего холестерина в сыворотке, особенно ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), и увеличению триглицеридов.

При подозрении на болезнь Кавасаки выполняют эхокардиографию (ЭхоКГ). В дальнейшем исследование повторяют через 1–2 недели и через 5–6 недель после начала заболевания.

На электрокардиографии (ЭКГ) может определяться тахикардия, удлинённый интервал PR, изменение волны ST-T и снижение напряжения R-волн, указывающие на миокардит. Изменения волн Q или ST-T могут указывать на инфаркт миокарда.

Отдельной группе пациентов может потребоваться катетеризация сердца и ангиография. Ангиография сосудов позволяет детально исследовать артерии, но это может быть связано с большим риском осложнения во время манипуляции, особенно при выполнении в острой фазе заболевания. Коронарная компьютерная томографическая ангиография и магнитно-резонансная ангиография также будут полезны при оценке состояния и наблюдении за коронарными артериями.

Ультразвуковое исследование показано при дисфункции того или иного органа. Пациентам с клиническими признаками менингита проводят люмбальную пункцию (взятие пробы спинномозговой жидкости).

Лечение синдрома Кавасаки

Основные цели лечения — подавить воспалительную реакцию и минимизировать риски развития аневризм коронарных артерий и других сердечных осложнений.

Все пациенты с болезнью Кавасаки должны быть госпитализированы для введения внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) и аспирина, проведения эхокардиографии и наблюдения до устранения лихорадки [3] [13] .

В качестве “первой линии” лечения детей с болезнью Кавасаки применяют ВВИГ (внутривенные иммуноглобулины). Препараты наиболее эффективны, если назначены в течение первых 10 дней после начала лихорадки. В современной практике доза составляет 2 г/кг внутривенно в течение 10–12 часов.

Если после введения ВВИГ лихорадка сохраняется или возникает в течение 36 часов и позднее, то во многих из этих случаев рекомендуется повторное лечение ВВИГ в исходной дозе. Некоторые пациенты могут быть резистентными к действию ВВИГ, в таких случаях Американская кардиологическая ассоциация рекомендует пульс-терапию метилпреднизолоном, приём инфликсимаба, циклоспорина А, метотрексата и плазмаферез.

Большинство врачей используют аспирин в средних и высоких дозах в течение всего периода лихорадки, затем лекарство применяется в более низких дозах. Высокие дозировки требуются в острой фазе болезни для достижения противовоспалительного эффекта, в то время как более низкие дозировки препятствуют тромбообразованию в подостром периоде, когда существует риск развития аневризмы.

Прогноз. Профилактика

Без лечения смертность достигает 1 % и, как правило, случается в течение шести недель от начала заболевания. Длительная лихорадка увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, в результате которых возможна внезапная смерть [14] .

При отсутствии ишемической болезни сердца прогноз для полного выздоровления хороший. Примерно две трети коронарных аневризм подвергаются регрессу в течение первого года. Гигантские аневризмы исчезают реже и требуют более интенсивного наблюдения и лечения.

Специфической профилактики не существует. Важными моментами при диспансеризации являются тромбопрофилактика, тщательное эхокардиографическое наблюдение за стенозами, закупорками коронарных артерий и ишемией миокарда. Каждый шесть месяцев необходимо проходить ЭхоКГ [15] .

Читайте также:
Аллергический артрит – симптомы, диагностика, лечение. Боль в суставах при аллергии

Пациентам с тяжёлыми сердечными осложнениями может потребоваться катетеризация, шунтирование коронарной артерии или даже пересадка сердца. Успешное лечение требует эффективной совместной работы педиатров и кардиологов. Частота посещения доктора и приём лекарств зависят от тяжести заболевания. Поскольку дети, перенёсшие болезнь Кавасаки, имеют высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, им может потребоваться наблюдение в течение жизни.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки — редкое иммунокомплексное воспалительное поражение артерий различного калибра, возникающее преимущественно у детей первых лет жизни. Болезнь Кавасаки проявляется лихорадкой, полиморфной диффузной сыпью, конъюнктивитом, поражением слизистой рта, кожи и суставов дистальных отделов конечностей, шейной аденопатией. Диагностика болезни Кавасаки основана на клинических критериях, результатах лабораторных исследований крови и мочи, данных ЭКГ, УЗИ сердца и коронарографии. Основу лечения болезни Кавасаки составляет внутривенное введение иммуноглобулина и прием ацетилсалициловой кислоты, по показаниям применяются антикоагулянты.

  • Причины возникновения болезни Кавасаки
  • Симптомы болезни Кавасаки
  • Диагностика болезни Кавасаки
  • Лечение болезни Кавасаки
  • Прогноз болезни Кавасаки
  • Цены на лечение

Общие сведения

Болезнь Кавасаки получила свое название благодаря открывшему ее в 1961 году японскому педиатру по фамилии Кавасаки. Первоначально предполагалось, что заболевание имеет легкое течение. Лишь в 1965 году был выявлен случай тяжелой сердечной патологии, связанный с перенесенной болезнью Кавасаки. В России первый клинический случай болезни Кавасаки был диагностирован в 1980 году.

Сегодня болезнь Кавасаки является одной из самых распространенных причин приобретенной патологии сердца в детском возрасте. Наиболее часто заболевание встречается среди представителей желтой расы, особенно японцев. В Японии болезнь Кавасаки диагностируется в 30 раз чаще, чем в Австралии или Великобритании и в 10 раз чаще, чем в Америке.

Причины возникновения болезни Кавасаки

В настоящее время ревматология не имеет однозначных данных о причинах развития болезни Кавасаки. Наиболее признанной теорией является предположение о том, что болезнь Кавасаки развивается на фоне наследственной предрасположенности под влиянием инфекционных агентов бактериальной (стрептококк, стафилококк, риккетсии) или вирусной (вирус Эпштейна-Барра, простого герпеса, парвовирусы, ретровирусы) природы. В пользу наследственно обусловленной предрасположенности к болезни Кавасаки свидетельствует связь заболевания с расовой принадлежностью, его распространение в других странах преимущественно среди японских эмигрантов, развитие заболевания у 8-9% потомков переболевших лиц.

Симптомы болезни Кавасаки

Как правило, болезнь Кавасаки возникает в первые 5 лет жизни, отдельные случаи заболевания отмечались у детей до 8-ми лет. Пик заболеваемости болезнью Кавасаки приходится по одним данным на возраст 9-11 мес., по другим — 1,5-2 года. В течении болезни Кавасаки выделяют три периода: острый — 7-10 дней, подострый — 14-21 день и период выздоровления, который может занимать от нескольких месяцев до 1-2 лет.

Болезнь Кавасаки начинается с подъема температуры тела. Без лечения лихорадка сохраняется в течение 2-х недель. Увеличение лихорадочного периода считается прогностически неблагоприятным симптомом.

Кожные проявления болезни Кавасаки могут возникнуть в течение 5 недель от начала заболевания. Они характеризуются полиморфными диффузными элементами в виде мелких плоских пятен красного цвета (макулярная сыпь), волдырей, скарлатиноподобных или похожих на корь высыпаний. Элементы сыпи располагаются в основном на коже туловища, паховой области и проксимальных отделов конечностей. Со временем возникают эритематозные участки, отмечается болезненное уплотнение кожи ладоней и подошв, обуславливающее ограничение движений в пальцах. Разрешение элементов сыпи при болезни Кавасаки начинается примерно через неделю после их появления. Эритематозные пятна сохраняются 2-3 недели, после чего их поверхность начинает шелушиться.

Поражения слизистых оболочек глаз и ротовой полости. У большинства заболевших болезнью Кавасаки в течение первых 7 дней отмечается появление конъюнктивита обоих глаз, обычно не сопровождающегося выделениями. В некоторых случаях ему сопутствует передний увеит. Наблюдается также сухость и покраснение слизистой оболочки ротовой полости, кровоточащие трещины на губах, малиновая окраска языка и увеличение миндалин. Болезнь Кавасаки в 50% случаев сопровождается увеличением шейных групп лимфатических узлов, чаще односторонним.

Поражение сердца и сосудов при болезни Кавасаки может носить характер миокардита, проявляющегося тахикардией, болями в сердце, аритмией и часто приводящего к острой сердечной недостаточности. У 25% пациентов с болезнью Кавасаки через 5-7 недель от начала заболевания выявляются аневризматические расширения коронарных сосудов сердца, которые могут приводить к развитию инфаркта миокарда. В редких случаях появляется перикардит, аортальная или митральная недостаточность. Возможно возникновение аневризм по ходу крупных артерий: локтевых, подключичных, бедренных.

Суставной синдром наблюдается в 35% случаев болезни Кавасаки и длится обычно до 1 месяца. Типичны артралгии и артриты голеностопных и коленных суставов, поражения мелких суставов кистей и стоп.

Возможно поражение органов ЖКТ с возникновением болей в животе, рвоты, поноса. В отдельных случаях наблюдается менингит, уретрит.

Диагностика болезни Кавасаки

Общепринятыми клиническими диагностическими критериями болезни Кавасаки является наличие на фоне продолжающейся более 5 дней лихорадки как минимум 4 из ниже приведенных признаков.

  1. Двусторонний конъюнктивит.
  2. Полиморфная сыпь с диффузным распространением по кожному покрову.
  3. Поражение слизистой рта.
  4. Изменения кистей и стоп с их покраснением и отеком.
  5. Увеличение шейных лимфоузлов.

При выявлении аневризмы коронарных артерий достаточным считается наличие 3 из указанных диагностических признаков.

Лабораторная диагностика не дает специфических признаков болезни Кавасаки, однако совокупность выявленных изменений может стать дополнительным подтверждением правильности диагноза. В клиническом анализе крови определяется анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, значительное ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови выявляет повышение иммуноглобулинов, серомукоида и трансаминаз, появление ЦИК. В анализе мочи может наблюдаться протеинурия и лейкоцитурия.

С целью диагностики сердечной патологии проводится ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, ангиография коронарных артерий. По показаниям проводят люмбальную пункцию и исследование ликвора.

Лечение болезни Кавасаки

Иммуноглобулин. Для купирования происходящих в сосудах воспалительных изменений производится внутривенное введение иммуноглобулина. Оно осуществляется в стационарных условиях в течение 8-12 часов. Если после введения иммуноглобулина не отмечается снижение температуры и уменьшение воспалительных явлений, показано его повторное введение. Наилучшие результаты лечения иммуноглобулином получены при его проведении в первые 10 дней развития болезни Кавасаки.

Ацетилсалициловая кислота. В современной медицине этот препарат назначается только при наличие строгих показаний. Однако в лечении болезни Кавасаки он входит в перечень необходимых медикаментов. Цель его применения — снижение риска образования тромбов и противовоспалительная терапия. После снижения температуры тела дозу ацетилсалициловой кислоты понижают до профилактической.

Антикоагулянты (варфарин, клопидогрел) назначаются для профилактики тромбообразования детям с диагностированными аневризмами сосудов. Кортикостероидная терапия при болезни Кавасаки не проводится, так как исследования показали, что она повышает риск коронарного тромбоза.

Читайте также:
Дозировка фолиевой кислоты при планировании беременности для мужчин и женщин. Сколько принимать фолиевую кислоту при беременности

Прогноз болезни Кавасаки

Болезнь Кавасаки в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз, особенно при своевременно начатой терапии. Однако существует риск летального исхода заболевания (0,8-3%) в связи с тромбозом коронарных артерий и развитием инфаркта миокарда. Более редкой причиной смерти является тяжелый миокардит с выраженной сердечной недостаточностью.

Примерно в 20% случаев у перенесших болезнь Кавасаки детей сохраняются изменения стенок коронарных артерий, которые в отдаленном будущем могут привести к раннему появлению атеросклероза или кальциноза с последующей ишемией сердца, угрожающей развитием острого инфаркта миокарда. Факторами риска, ускоряющими развитие изменений со стороны коронарных артерий, являются артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение. В связи с этим пациенты с болезнью Кавасаки после выздоровления должны находиться под постоянным наблюдением кардиолога или ревматолога, раз в 3-5 лет проходить полное обследование сердца, включая ЭХО-ЭГ.

Синдром Кавасаки – симптомы и лечение

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь или синдром Кавасаки — это острое воспаление сосудов, которое встречается в основном у младенцев и детей в возрасте до пяти лет. Сопровождается лихорадкой, шелушением кожи и симптомами острого воспаления: гиперемией слизистой оболочки глазного яблока, покраснением слизистой оболочки полости рта, сыпью, увеличением шейных лимфатических узлов, покраснением и отёками кистей и стоп.

Впервые болезнь описана в Японии в 1967 году доктором Томисаку Кавасаки и впоследствии была признана во всём мире как важнейшее заболевание детского возраста. Синдром Кавасаки является наиболее распространённой причиной болезней сердца у детей в развитых странах.

Причины возникновения болезни Кавасаки до конца не изучены, долгое время к ним относили инфекции. На это указывало увеличение числа заболевших в конце зимы и весны и волнообразное географическое распространение эпидемий. Болезнь Кавасаки редко встречается у детей младше четырёх месяцев. Это позволяет предположить, что материнские антитела могут обеспечивать пассивный иммунитет. Подозреваемыми инфекционными агентами были стафилококки, стрептококки, микоплазмы или хламидии, вирусы, такие как аденовирус, парвовирус или вирус Эпштейна ― Барра. Однако в носоглотке, ротоглотке, на коже или в кале больных возбудители выявлены не были. Также было выдвинуто предположение об аутовоспалительном происхождении болезни Кавасаки.

От болезни Кавасаки страдают все этнические группы, но особенно высок уровень заболеваемости в азиатских странах, среди японцев и корейцев, а также при их миграции в другие страны. Частота встречаемости болезни выше среди братьев, сестёр и близнецов, что предполагает генетический вклад в развитие синдрома. По данным на 2008 год, заболеваемость болезнью Кавасаки в Японии составляет 219 случаев на 100 000 детей, на Тайване — 69, в США — 9–19, в Великобритании — 8. Исследования выявили несколько генов, повышающих восприимчивость к заболеванию и её последствиям в различных этнических популяциях. К ним относятся FCGR2A, CD40, ITPKC, FAM167A-BLK и CASP3, а также гены, влияющие на ответ после введения внутривенного иммуноглобулина и способствующие образованию аневризмы (выпячиванию стенки артерии). На сегодняшний день вопрос генетического вклада в болезнь Кавасаки интенсивно изучается во всём мире.

Симптомы синдрома Кавасаки

Большинство детей с болезнью Кавасаки нуждаются в медицинской помощи из-за продолжительной лихорадки. Основные симптомы заболевания:

  1. Изменения со стороны кожи конечностей:
  2. эритема (покраснение) ладоней и подошв, иногда с болезненными отёками рук или ног, что может препятствовать движениям конечностей;
  3. чешуйчатое шелушение (отслаивание) эпителия пальцев рук и ног возникает в течение 2–3 недель после начала лихорадки;
  4. линии Бо (глубокие поперечные “канавки” на ногтях) могут появиться через 1–2 месяца после начала лихорадки.
  5. Полиморфная сыпь ― на покрасневшей коже появляются красные или фиолетовые бугорки, которые могут принимать различные формы.
  6. Изменения в ротоглотке:
  7. эритема, трещины, кровотечение и/или образование корок на губах;
  8. “клубничный язык” с выпуклыми грибовидными сосочками;
  9. рассеянное покраснение слизистой оболочки ротоглотки.
  10. Двусторонний, неэкссудативный (без появления эксудата — отделяемого), безболезненный конъюнктивит наблюдается более чем у 90 % пациентов.
  11. Острая односторонняя негнойная шейная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) с диаметром лимфатического узла не менее 1,5 см.

Немаловажный симптом ― высокая температура (часто 40 °C и выше) длительностью более пяти дней. Для постановки диагноза необходимы четыре диагностических критерия из пяти, указанных выше, плюс лихорадка. При аномалии коронарных артерий болезнь Кавасаки может быть диагностирована и при выявлении менее четырёх критериев.

Раздражительность (беспокойство, плаксивость) является важным признаком, который почти всегда присутствует, хотя и не входит в диагностические критерии. Точный механизм раздражительности неясен, но это может быть связано с наличием неинфекционного менингита. Другие относительно распространённые состояния при болезни Кавасаки: артрит, пневмония, увеит, гастроэнтерит (заболевание желудочно-кишечного тракта), дизурия (расстройство мочеиспускания), отит (воспаление среднего уха).

Патогенез синдрома Кавасаки

Болезнь Кавасаки — это генерализованный системный васкулит, вовлекающий кровеносные сосуды по всему организму. Сосудистое воспаление наиболее выражено в коронарных артериях, но также может возникать в венах, капиллярах, мелких артериолах и крупных артериях. На ранних стадиях заболевания наблюдаются отёк эндотелия и субэндотелия сосуда. Отёки возникают из-за выраженной стимуляции цитокинового каскада и активацией эндотелиальных клеток, но внутренняя эластическая мембрана остается неповреждённой.

Цитокины — это белковые молекулы, вырабатываемые клетками для регуляции иммунного ответа. Они работают по принципу эстафеты: воздействие цитокина на клетку вызывает образование ею других цитокинов, этот процесс называется цитокиновым каскадом.

Воспалённые клетки вырабатывают различные цитокины и матриксные металлопротеиназы (ферменты, способные разрушать компоненты внеклеточного матрикса соединительных тканей), которые нацелены на эндотелиальные клетки. В результате происходит фрагментация внутренней эластической мембраны и повреждение сосудов.

Активное воспаление в течение нескольких недель или месяцев сменяется прогрессирующим фиброзом (разрастанием соединительной ткани) с образованием рубцов. В результате активного изменения сосудистой стенки и появления новых сосудов развивается стеноз (сужение просвета сосудов).

При повреждении мелких кровеносных сосудов к месту повреждения устремляются тромбоциты и образуют сгусток — тромб, закрывающий место дефекта сосуда.

Вследствие стеноза либо тромбоза просвет сосуда со временем сужается или закупоривается, что создаёт риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, например от инфаркта миокарда.

Классификация и стадии развития синдрома Кавасаки

Существует две формы болезни Кавасаки:

  • полная — наличие лихорадки не менее пяти дней и 4-5 клинических признаков, описанных выше;
  • неполная ( “атипичная”) — типичные клинические признаки заболевания отсутствуют; может наблюдаться, например, почечная недостаточность, которая не характерна для полной формы.
Читайте также:
Лазолван сироп детский – инструкция по применению, цена, дозы для детей

Клинические проявления болезни Кавасаки меняются с течением времени. Условно выделяют три стадии заболевания: острую, подострую и выздоровление. Некоторые авторы добавляют четвёртую хроническую стадию.

Острая стадия начинается с внезапного повышения температуры и длится примерно 7–14 дней. Лихорадка обычно сопровождается сильным всплеском и периодическими пиковыми температурами 39-40 °С и выше. Если лихорадка сохраняется, это может быть признаком рецидивирующей болезни Кавасаки. При таком течении заболевания высокая температура не снижается от приёма жаропонижающих препаратов и может сохраняться до 3–4 недель. После введения ВВИГ (внутривенного иммуноглобулина) лихорадка обычно проходит в течение 36 часов.

Подострая стадия начинается, когда лихорадка утихла, и продолжается до 4–6 недель. Отличительные признаки этой стадии: шелушение кожи пальцев, тромбоцитоз (количество тромбоцитов может превышать 1 млн/мкл) и развитие аневризмы. Если лихорадка держится более 2–3 недель возрастает риск сердечных осложнений. На этой стадии наиболее высок риск внезапной смерти.

Фаза выздоровления характеризуется полным исчезновением клинических признаков болезни, как правило, в течение трёх месяцев после начала заболевания. Эта стадия начинается с возврата к исходному уровню показателей: снижению количества тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ. На стадии выздоровления сердечные аномалии всё ещё могут быть выражены. Небольшие аневризмы в 60 % случаев разрешаются самостоятельно, но крупные могут расширяться, что создаёт риск инфаркта миокарда.

Хроническая стадия имеет клиническое значение только у тех пациентов, у которых развились сердечные осложнения. Она продолжается всю жизнь. В некоторых случаях недиагностированные разрывы аневризм во взрослом возрасте и эпизоды лихорадок неясного происхождения в детстве могут быть нераспознанными случаями болезни Кавасаки.

Осложнения синдрома Кавасаки

За последние пятьдесят лет болезнь Кавасаки стала одним из самых распространённых приобретённых пороков сердца у детей в мире.

  • устойчивые формы болезни Кавасаки — постоянная или рецидивирующая лихорадка, невосприимчивая к терапии;
  • сердечно-сосудистые патологии — расширение коронарных артерий, аневризмы, инфаркт миокарда;
  • рецидивирующие формы болезни Кавасаки;
  • другие системные осложнения болезни Кавасаки;

В последнее время появление аневризм коронарных артерий при болезни Кавасаки снизилось, благодаря лечению высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов. Тем не менее в настоящее время в Японии около 0,2–0,3 % пациентов с болезнью Кавасаки имеют гигантские аневризмы коронарной артерии. У пациентов с аневризмами более 8 мм в диаметре в течение первого года после начала болезни Кавасаки часто развивается острый инфаркт миокарда, что приводит к дисфункции левого желудочка или внезапной смерти.

После болезни Кавасаки из-за длительного стеноза коронарной артерии может развиться ишемическая болезнь сердца. Тяжёлый локализованный стеноз из-за утолщения коронарной стенки после болезни Кавасаки может вызвать ишемию миокарда. Возникновение гигантской аневризмы часто свидетельствует о многососудистом поражении. Инфаркт миокарда у пациентов с гигантскими двусторонними аневризмами сильно влияет на исходы выживания на ранних и поздних стадиях после начала болезни Кавасаки.

К другим системным осложнениям болезни Кавасаки можно отнести анемию, гипоальбуминемию (снижение албуминов в крови), электролитные нарушения (особенно гипонатриемию — снижение натрия в крови), паралитический илеус (кишечную непроходимость), дисфункцию печени, холецистит, судороги, диарею, рвоту, дегидратацию и сердечную недостаточность, а также ятрогению, вызванную введением внутривенных иммуноглобулинов.

Диагностика синдрома Кавасаки

Болезнь Кавасаки определяют на основании диагностических критериев, поскольку однозначных клинических признаков и специфических тестов не существует. При подозрении на болезнь Кавасаки важно рекомендовать госпитализацию, чтобы провести тщательную оценку и подтвердить диагноз.

Типичная первоначальная лабораторная оценка может включать:

  • общий анализ крови (ОАК);
  • анализ электролитов;
  • тестирование почечной функции;
  • анализ ферментов печени, альбумина;
  • определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
  • анализ крови на C-реактивный белок (CРБ);
  • общий анализ мочи (ОАМ).

При острой стадии заболевания на ОАК часто выявляется анемия лёгкой и средней степени тяжести.

Во время подострой стадии распространён тромбоцитоз — повышение уровня тромбоцитов. Количество тромбоцитов начинает расти на второй неделе от начала заболевания и продолжает увеличиваться на третьей неделе. Повышение уровня маркеров воспаления, таких как СОЭ и СРБ, ― частое явление, но иногда они лишь незначительно возрастают.

Повышенные или умеренно высокие уровни сывороточных трансаминаз или гамма-глутамилтранспептидаз встречаются у 40–60 % пациентов, а лёгкая гипербилирубинемия (увеличение количества билирубина в крови) ― у 10 %. Гипоальбуминемия связана с более тяжёлым и длительным острым заболеванием. Анализ мочи может показывать пиурию (выделение гноя с мочой) у 80 % детей.

Для острой фазы болезни Кавасаки характерно нарушение липидного обмена, которое в конечном итоге приводит к снижению общего холестерина в сыворотке, особенно ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), и увеличению триглицеридов.

При подозрении на болезнь Кавасаки выполняют эхокардиографию (ЭхоКГ). В дальнейшем исследование повторяют через 1–2 недели и через 5–6 недель после начала заболевания.

На электрокардиографии (ЭКГ) может определяться тахикардия, удлинённый интервал PR, изменение волны ST-T и снижение напряжения R-волн, указывающие на миокардит. Изменения волн Q или ST-T могут указывать на инфаркт миокарда.

Отдельной группе пациентов может потребоваться катетеризация сердца и ангиография. Ангиография сосудов позволяет детально исследовать артерии, но это может быть связано с большим риском осложнения во время манипуляции, особенно при выполнении в острой фазе заболевания. Коронарная компьютерная томографическая ангиография и магнитно-резонансная ангиография также будут полезны при оценке состояния и наблюдении за коронарными артериями.

Ультразвуковое исследование показано при дисфункции того или иного органа. Пациентам с клиническими признаками менингита проводят люмбальную пункцию (взятие пробы спинномозговой жидкости).

Лечение синдрома Кавасаки

Основные цели лечения — подавить воспалительную реакцию и минимизировать риски развития аневризм коронарных артерий и других сердечных осложнений.

Все пациенты с болезнью Кавасаки должны быть госпитализированы для введения внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) и аспирина, проведения эхокардиографии и наблюдения до устранения лихорадки.

В качестве “первой линии” лечения детей с болезнью Кавасаки применяют ВВИГ (внутривенные иммуноглобулины). Препараты наиболее эффективны, если назначены в течение первых 10 дней после начала лихорадки. В современной практике доза составляет 2 г/кг внутривенно в течение 10–12 часов.

Если после введения ВВИГ лихорадка сохраняется или возникает в течение 36 часов и позднее, то во многих из этих случаев рекомендуется повторное лечение ВВИГ в исходной дозе. Некоторые пациенты могут быть резистентными к действию ВВИГ, в таких случаях Американская кардиологическая ассоциация рекомендует пульс-терапию метилпреднизолоном, приём инфликсимаба, циклоспорина А, метотрексата и плазмаферез.

Большинство врачей используют аспирин в средних и высоких дозах в течение всего периода лихорадки, затем лекарство применяется в более низких дозах. Высокие дозировки требуются в острой фазе болезни для достижения противовоспалительного эффекта, в то время как более низкие дозировки препятствуют тромбообразованию в подостром периоде, когда существует риск развития аневризмы.

Читайте также:
Могут ли быть бородавки у детей? Как проводят лечение? Хирургические методики и лекарственные средства

Прогноз. Профилактика

Без лечения смертность достигает 1 % и, как правило, случается в течение шести недель от начала заболевания. Длительная лихорадка увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, в результате которых возможна внезапная смерть.

При отсутствии ишемической болезни сердца прогноз для полного выздоровления хороший. Примерно две трети коронарных аневризм подвергаются регрессу в течение первого года. Гигантские аневризмы исчезают реже и требуют более интенсивного наблюдения и лечения.

Специфической профилактики не существует. Важными моментами при диспансеризации являются тромбопрофилактика, тщательное эхокардиографическое наблюдение за стенозами, закупорками коронарных артерий и ишемией миокарда. Каждый шесть месяцев необходимо проходить ЭхоКГ.

Пациентам с тяжёлыми сердечными осложнениями может потребоваться катетеризация, шунтирование коронарной артерии или даже пересадка сердца. Успешное лечение требует эффективной совместной работы педиатров и кардиологов. Частота посещения доктора и приём лекарств зависят от тяжести заболевания. Поскольку дети, перенёсшие болезнь Кавасаки, имеют высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, им может потребоваться наблюдение в течение жизни.

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (синдром/болезнь Кавасаки) у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (синдром/болезнь Кавасаки) у детей

МКБ 10: М30.3

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• Болезнь Кавасаки, неполная форма от 05.2013 года. Окклюзия правой коронарной артерии. ХСН I, ФК I по NYHA.

Европейским обществом детских ревматологов (Paediatric Rheumatology European Society – PReS) и Европейской лигой по проблемам ревматизма (European League against Rheumatism – EULAR) в 2006 г. принята следующая классификация васкулитов у детей: [13].

• Гипокомплементемический уртикарный васкулит

Этиология и патогенез

Этиология синдрома Кавасаки до настоящего времени окончательно не установлена. Авторы большинства многочисленных эпидемиологических и иммунологических исследований склоняются к тому, что наиболее вероятным причинным фактором может служить инфекционный агент (предположительно вирус) [1]. Кроме того, немаловажными факторами в развитии синдрома Кавасаки могут быть аутоиммунные механизмы и генетическая предрасположенность [2,3,4]. На сегодняшний момент имеются данные о 6 генетических локусах, связанных с этим заболеванием [5].

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее характерные проявления синдрома Кавасаки представлены в табл. 1.

Таблица 1 – Стадии синдрома Кавасаки [15]

Классические клинические проявления СК позволяют поставить диагноз в типичных случаях уже на 3-8-й день болезни. Поздняя диагностика у отдельных детей связана с тем, что лихорадка и симптомы СК сочетаются с другими проявлениями. Так, в серии из 198 наблюдений СК рвота была отмечена у 44% больных, диарея у 26%, боли в животе у 18%, кашель у 28%, ринит у 19%, артралгии у 15% пациентов. Один или более желудочно-кишечный симптом зарегистрирован у 61% больных, а респираторные симптомы у 35% [16]. Описано начало СК с холестаза с желтухой, у 5% болезнь манифестировала симптомами острого живота [17,18]. У 0,16% отмечался тяжелый миокардит, у 0,09% – тахиаритмия [14]. У некоторых детей наблюдаются признаки асептического менингита, при котором в спинномозговой жидкости (СМЖ) выявляют лимфоцитарный плеоцитоз 25-100 в 1 мкл, нормальные уровни глюкозы и белка, реже могут развиваться инсульты. К редким проявлениям СК также можно отнести отек яичек, гемофагоцитарный синдром, плевральный выпот.
Нередко в дебюте СК выявляется тонзиллит, симптомы пневмонии или инфекции мочевыводящих путей (ИМП). В таких случаях, особенно при неполной картине СК, лихорадку принимают за симптом бактериальной инфекции. Но сохранение температуры после назначения антибиотика ребенку с признаками ИМП или пневмонии позволяет усомниться в диагнозе. Таким образом, стартовая эмпирическая антибактериальная терапия задерживает диагностику СК не более, чем на 2-3 дня.
Изменения артерий – не обязательно только коронарных – в остром периоде имеют характер периваскулита или васкулита капилляров, артериол и венул, а также воспаление интимы средних и крупных артерий. Но именно поражение коронарных артерий является наиболее характерным и важным диагностическим признаком СК. Обнаружение аневризм, особенно при неполной форме СК, позволяет с высокой долей вероятности установить диагноз СК, однако в этом случае приходится констатировать факт несвоевременной диагностики. В связи с этим необходимо стремиться к максимально раннему установлению диагноза с целью своевременного назначения специфической терапии для предотвращения развития аневризм, формирование которых происходит в сроки от первой до шестой недели с начала заболевания.
При условии ранней (в пределах первых 10 дней болезни) терапии ВВИГ риск развития повреждений коронарных артерий падает более, чем в 5 раз [15].
В острый период проявлениями СК со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть: миокардит, перикардит, эндокардит, поражение клапанного аппарата и коронарных артерий (повышение эхогенности и утолщение стенок артерий, неровность внутреннего контура).

Одна из проблем диагностики заключается в том, что проявления СК возникают последовательно, вследствие чего ранние из них, например, сыпь, могут быть не зафиксирована врачом. А наиболее часто обнаруживаемый признак – шелушение кожи на ладонях и стопах – выявляется в более поздней, подострой стадии, когда уже могут иметь место осложнения со стороны сердца.
Помимо классической формы, СК может протекать как «неполная форма», чаще у детей первых месяцев жизни [20]. По наблюдениям Национального научного-практического центра здоровья детей, атипичный СК отмечается у 20% больных [10]. Обычно кроме лихорадки имеют место не 4, а всего 2-3 признака: например, склерит и гиперемия кожи с припухлостью над межфаланговыми суставами кистей. Диагноз СК в этих случаях представляет трудности, иногда он становится очевидным при появлении дополнительных симптомов, в других постановке диагноза помогает исключение других причин стойкой лихорадки. В отдельных случаях при неполной клинической картине СК при ЭхоКГ выявлялись изменения стенок и диаметра коронарных артерий, что делало диагноз СК весьма вероятным [21]. Эти изменения и позже развивающиеся аневризмы коронарных артерий (АКА) – почти патогномоничный признак СК, поскольку аневризмы артерий, не связанные с СК, встречаются у детей нечасто (в аорте при ее коарктации, внутричерепных сосудах при синдроме Марфана, а также при бактериальных эмболах артерий, узелковом полиартериите или аортоартериите, имеющих иную клиническую картину).

Читайте также:
Криоконсервация эмбрионов, яйцеклеток и спермы: этапы процедуры

Необычно начало СК с картины заглоточного абсцесса (лихорадка, болезненность при поворотах головы, тризм) с гипоэхогенным (нативная КТ плотность 20-30 ед) линзообразным, не накапливающим контраст скоплением в заглоточной области на КТ. Отсутствие гноя при вскрытии припухлости на задней стенке глотки и сохранение температуры несмотря на антибактериальную терапию, легкий склерит и эффект от введения 2 г/кг ВВИГ, а также шелушение кожи ладонной поверхности пальцев позволяют подтвердить диагноз СК [22].

Болезнь Кавасаки

(Болезнь Кавасаки)

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (3)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

Болезнь Кавасаки – это васкулит средних артерий, в частности, что наиболее важно, коронарных артерий, которые повреждаются у около 20% пациентов, не получавших лечения. Ранние проявления включают острый миокардит с сердечной недостаточностью, аритмию, эндокардит и перикардит. Впоследствии может сформироваться аневризма коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий ( > 8 мм внутреннего диаметра по данным эхокардиографии), хотя и редко образуются, но имеют наибольший риск развития тампонады сердца, тромбоза или инфаркта. Болезнь Кавасаки является ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей. Экстраваскулярные ткани также могут вовлекаться в воспалительный процесс, включая верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, желчевыводящие пути, почки, слизистые оболочки и лимфатические узлы.

Этиология

Этиология болезни Кавасаки неизвестна, но эпидемиология и клинические проявления предполагают инфекционную природу или атипичный иммунный ответ на инфекцию у генетически предрасположенных детей. Аутоиммунный характер заболевания также возможен. У детей японского происхождения отмечается особенно высокая частота этого заболевания, но болезнь Кавасаки встречается во всем мире. В США диагностируют 3 000–5 000 случаев заболевания в год. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1,5:1. Восемьдесят процентов пациентов 5 лет (пик приходится на 18–24 месяц). Случаи болезни у подростков, взрослых и детей

Случаи возникают круглый год, но чаще всего весной или зимой. Группы заболевших были зарегистрированы в общинах, без четких доказательств передачи от человека к человеку. Около 2% больных имеют рецидивы, обычно спустя месяцы или даже несколько лет. Профилактика заболевания неизвестна.

Клинические проявления

Болезнь имеет тенденцию к этапному прогрессированию, начинается с лихорадки > 39 ° С (около 102.2° F) и продолжительностью не менее 5 дней, обычно неослабевающей. Заболевание ассоциируют с раздражительностью, иногда вялостью или периодической болью в животе по типу колик. Обычно в течение одного или двух дней от начала лихорадки появляются двусторонние инъекции конъюнктивы глаз без экссудата.

В течение 5 дней появляется полиморфная макулярная эритематозная сыпь, в основном на туловище, нередко с преобладанием в области промежности. Сыпь может быть уртикарной, кореподобной, мультиформной эритемой или скарлатиноподобной. Она сопровождается инъецированием глотки; красными, сухими, потрескавшимися губами и малиновым языком.

В течение первой недели может возникнуть бледность проксимальной части ногтей на руках или ногах (частичная лейконихия). Эритема или пурпурно-красное изменение цвета и различной выраженности отек ладоней и подошв обычно появляются на 3–5-й день. Хотя отеки могут быть небольшие, они часто напряженные, жесткие и симптом вдавления отсутствует. В околоногтевой, ладонной, подошвенной области и промежности начинается шелушение на 10-й день. Поверхностный слой кожи иногда слущивается крупными пластинами, открывая новую нормальную кожу.

Болезненная, негнойная лимфаденопатия в области шеи ( ≥ 1 узла ≥ 1,5 см в диаметре) выявляется на протяжении заболевания примерно у 50% больных. Болезнь может длиться 2–12 недель или дольше. Могут возникать неполные или атипичные случаи, особенно у маленьких детей, которые имеют более высокий риск развития ишемической болезни сердца. Эти симптомы выявляются примерно у 90% больных.

Другие, менее специфичные симптомы указывают на вовлечение многих систем организма. Артрит или артралгии (в основном, с вовлечением крупных суставов) встречаются примерно у 33% больных. Другие клинические симптомы включают уретрит, асептический менингит, гепатит, отит, рвоту, понос, отек (водянку) желчного пузыря, катаральные явления верхних дыхательных путей и передний увеит.

Проявления со стороны сердца обычно начинаются в подострой фазе синдрома примерно на 1–4-й неделе от начала заболевания, когда сыпь, лихорадка и другие ранние острые клинические симптомы начинают уменьшаться.

Диагностика

Динамика ЭКГ и эхокардиография

Тестирование для исключения других заболеваний: общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, альбумин, ферменты печени, посев мазка из зева и посев крови, анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки

Диагноз болезни Кавасаки ставят на основании клинических критериев ( Критерии диагностики болезни Кавасаки Критерии диагностики болезни Кавасаки Болезнь Кавасаки – это васкулит, иногда с вовлечением коронарных артерий, обычно наблюдается у младенцев и детей в возрасте 1–8 лет. Характеризуется длительной лихорадкой, экзантемой, конъюнктивитом. Прочитайте дополнительные сведения ). Подобные симптомы могут быть при скарлатине Скарлатина Стрептококки – грамположительные аэробные организмы, вызывающие множество заболеваний, включая фарингит, пневмонию, инфекции ран и кожи, сепсис и эндокардит. Симптомы изменяются в зависимости. Прочитайте дополнительные сведения , стафилококковом эксфолиативном синдроме, кори Корь Корь – высококонтагиозная вирусная инфекция, которая наиболее распространена среди детей. Она характеризуется лихорадкой, кашлем, острым ринитом, конъюнктивитом, энантемой (пятнами Коплика). Прочитайте дополнительные сведения , реакциях на медикаменты и ювенильном идиопатическом артрите Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными. Прочитайте дополнительные сведения . Менее распространенными являются лептоспироз Лептоспироз Лептоспироз – это инфекция, вызываемая одним из нескольких патогенных серотипов the spirochete Leptospira. Симптомы двухфазные. Обе фазы включают острые фебрильные эпизоды; 2-я фаза иногда включает. Прочитайте дополнительные сведения и пятнистая лихорадка скалистых гор Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) Пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывается Rickettsia rickettsii и передается иксодовыми клещами. Симптомы – высокая температура, сильная головная боль и сыпь. (См. также Обзор риккетсиозных. Прочитайте дополнительные сведения .

У некоторых детей с фебрильной температурой, которые имеют менее четырех из пяти диагностических критериев, все же развиваются осложнения, характерные для васкулита, в том числе, аневризмы коронарных артерий. У таких детей диагностируют так называемую атипичную (или неполную) форму болезни Кавасаки. Следует заподозрить атипичную форму болезни Кавасаки и назначить проведение соответствующих анализов, если у ребенка ≥ 5-ти дней была лихорадка > 39 °C (около 102,2° F), а также при наличии ≥ 2-х из 5-ти критериев болезни Кавасаки.

Читайте также:
Лечение варикоза вен на ногах медицинскими препаратами - обзор лучших средств

Лабораторные исследования не являются диагностическими, но могут быть сделаны для исключения других заболеваний. Пациентам обычно проводят общий анализ крови, определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, СОЭ и посев мазка из горла и образцов крови. Лейкоцитоз, часто с значительным увеличением незрелых клеток, обычно острый. Другие признаки включают умеренную нормоцитарную анемию, тромбоцитоз ( ≥ 450000/мкл) на 2-й или 3-й неделе болезни и повышенные СОЭ или С-реактивный белок. Тесты на антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и культуральные исследования отрицательные. Другие аномалии, в зависимости от вовлеченных органов, включают стерильную пиурию, повышение уровня печеночных ферментов, протеинурию, снижение уровня сывороточного альбумина и плеоцитоз ЦСЖ.

Важна консультация детского кардиолога. Для постановки диагноза необходимо проведение ЭКГ и эхокардиографии. Поскольку нарушения могут проявиться позже, эти исследования повторяют через 2–3 недель, 6–8 недель и, по необходимости, через 6–12 месяцев после начала заболевания. ЭКГ может выявить аритмии, снижение вольтажа или гипертрофию левого желудочка. Эхокардиография должна выявить аневризмы коронарных артерий, регургитацию сердечных клапанов, перикардит или миокардит. Коронарография иногда информативна у пациентов с аневризмами и аномальными результатами стресс-тестов.

Прогноз

Без лечения смертность может достигать 1% и, как правило, случается в течение 6 недель от начала заболевания. При адекватной терапии уровень смертности в США составляет 0,17%. Длительная лихорадка увеличивает риск со стороны сердца. Смерть наступает наиболее часто в результате сердечно-сосудистых осложнений и может быть внезапной и непредсказуемой: более 50% случается в течение 1 месяца от начала заболевания, 75% – в течение 2 месяцев, и 95% – в течение 6 месяцев, однако может произойти и 10 лет спустя. Эффективная терапия уменьшает острые симптомы и, самое главное, снижает частоту аневризм коронарных артерий с 20% до менее, чем 5%.

При отсутствии ишемической болезни сердца прогноз для полного выздоровления хороший. Примерно две трети коронарных аневризм подвергаются регрессу в течение 1 года, но неизвестно, сохраняется ли остаточный стеноз коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий подвергаются регрессу с меньшей вероятностью и требуют более интенсивного наблюдения и лечения.

Лечение

Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ)

Высокие дозы аспирина

Опытный детский кардиолог, детский инфекционист или детский ревматолог должен назначать лечение или консультировать лечение детей с таким заболеванием. В связи с тем, что дети с атипичной формой болезни Кавасаки подвергаются высокому риску возникновения аневризм коронарных артерий, лечение не следует откладывать. Терапию начинают как можно раньше, оптимально в течение первых 10 дней заболевания, с комбинации высоких доз в/в ИГ (разовая доза 2 г/кг в течение 10–12 часов) и высоких доз аспирина (АСК) перорально – 20–25 мг/кг 4 раза в день. Дозы аспирина снижают до 3–5 мг/кг 1 раз в день после того, как у ребенка не отмечается фебрильная температура на протяжении 4–5 дней; некоторые специалисты предпочитают не продолжать применение высоких доз аспирина (АСК) до 14-го дня болезни. Метаболизм аспирина неустойчив во время острого периода болезни Кавасаки, что отчасти объясняет потребность в высоких дозах. Некоторые специалисты осуществляют контроль сывороточного уровня аспирина (АСК) во время терапии высокими дозами, особенно если терапия длится 14 дней и/или лихорадка сохраняется, несмотря на лечение внутривенными иммуноглобулинами.

У большинства пациентов развивается оживленный ответ в течение первых 24 часов терапии. Небольшая часть продолжает страдать от лихорадки в течение нескольких дней и требует повторного внутривенного введения иммуноглобулина. Альтернативная схема, которая может привести к несколько более медленному излечениюю, может быть полезна пациентам с сердечной недостаточностью, т. е. тем, кто не может переносить инфузию внутривенных иммуноглобулинов в объеме 2 г/кг; такая схема включает инфузию внутривенных иммуноглобулинов в объеме 400 мг/кг 1 раз в день в течение 4 дней (опять же в сочетании с высокими дозами аспирина). Эффективность терапии внутривенным иммуноглобулином/аспирином при ее применении через > 10 дней после начала заболевания неизвестна, но терапию все же следует проводить.

При отсутствии симптомов у ребенка на протяжении 4–5 дней, аспирин (АСК) по 3–5 мг/кг 1 раз в день следует продолжать в течение по крайней мере 8 недель от начала заболевания, пока не будет завершен эхокардиографический контроль. При отсутствии аневризмы коронарных артерий и признаков воспаления (уровень СОЭ и содержание тромбоцитов в пределах нормы) применение аспирина (АСК) может быть прекращено. Из-за наличия антитромботического эффекта аспирин (АСК) применяют у детей с аномалиями коронарных артерий постоянно. Детям с гигантскими аневризмами коронарных артерий может потребоваться дополнительная терапия антикоагулянтами (например, варфарином, антитромботическими препаратами).

У детей, получающих терапию внутривенным иммуноглобулином, может быть снижена скорость иммунного ответа на живые вирусные вакцины. Поэтому прививки против кори, паротита и краснухи, как правило, должны быть отложены на 11 месяцев после окончания терапии внутривенным иммуноглобулином и вакцинация против ветряной оспы также должна быть отложена ≥ 11 месяцев. Если риск заражения корью высок, вакцинацию можно провести, но ревакцинация должна быть проведена позднее 11 месяц

У детей, длительно принимающих аспирин во время вспышек гриппа или ветряной оспы, существует небольшой риск развития синдрома Рейе; таким образом, ежегодная вакцинация против гриппа особенно важна для детей ( ≥ 6 месяцев), получающих длительную терапию аспирином. Кроме того, родители детей, получавших аспирин (АСК), должны быть проинструктированы о необходимости сразу же связаться с врачом, если ребенок контактировал с больным гриппом или ветряной оспой или у него появились симптомы этих заболеваний. Можно рассмотреть временное прекращение терапии аспирином (АСК) (с заменой на дипиридамол для детей с выявленной аневризмой).

Ключевые моменты

Болезнь Кавасаки является детским системным васкулитом неизвестной этиологии.

Наиболее серьезные осложнения развиваются со стороны сердца и включают острый миокардит с сердечной недостаточностью, аритмии и аневризмы коронарных артерий.

Дети имеют длительную лихорадку, кожную сыпь (которая позже становится дескваматозной), воспаление полости рта и конъюнктивы и лимфаденопатию; могут встречаться атипичные случаи с меньшим количеством этих классических симптомов заболевания.

Диагноз ставят на основании клинических критериев; с включением многократно проведенных ЭКГ и эхокардиографии и консультаций со специалистами.

Раннее использование высоких доз АСК и внутривенных иммуноглобулинов эффективно ликвидирует симптомы и помогает предотвратить сердечно-сосудистые осложнения.

Болезнь Кавасаки как фактор возникновения приобретенных болезней сердца у детей

Трудности диагностики и лечения болезни Кавасаки у детей

Сотрудники Клиники детей и подростков А. Гетлика Словацкого медицинского университета и университетской больницы, Университета здоровья и социальных наук Святой Елизаветы, Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, отделения анестезиологии, реанимации и лечения боли Винницкого областного эндокринологического центра и Словацкого медицинского университета опубликовали статью основанную на текущих рекомендациях и клиническом случае. Особое внимание обращено на необходимость ранней диагностики и адекватного лечения, так как только ранняя диагностика и своевременное лечение пациентов с этим заболеванием предотвращают повреждение коронарных артерий.

Читайте также:
Витамины для волос от выпадения: какие следует принимать перорально, а какие нужно колоть?

По определению Американской ассоциации сердца (American Heart Association) болезнь Кавасаки – острое, самолимитирующее фебрильное заболевание неизвестной этиологии, которым болеют преимущественно дети младше 5 лет. В настоящее время это заболевание – одна из наиболее распространенных причин приобретенных заболеваний сердца у детей экономически развитых стран. В результате отсутствия до настоящего времени патогномоничных тестов диагностика болезни Кавасаки основывается на клинических критериях и исключении других возможных нозологий.

Своевременно начатое лечение внутривенными иммуноглобулинами снижает риск появления коронарных аневризм с 25% до приблизительно 4%. Долгосрочный прогноз зависит от степени поражения коронарных артерий. Их поражение – наиболее клинически весомый признак, но болезнь Кавасаки также характеризуется системным воспалением всех артерий среднего калибра многих органов и тканей во время острой (фебрильной) фазы. Помимо симптомов, которые относятся к основным диагностическим критериям, могут встречаться и другие признаки болезни, не противоречащие диагнозуболезнь Кавасаки. К ним относятся боль в суставах (по данным разных авторов, у 15–50% больных), гастроинтестинальные симптомы (в 40–60% случаев), симптомы острого респираторного заболевания – ринит, кашель (у 35%), раздражительность (у 50%). Нередко встречаются признаки поражения печени, мочевыделительной системы, реже развивается поражение центральной нервной системы. Полагают, что эти неспецифические симптомы могут быть как проявлением системного васкулита, так и следствием действия инфекционного триггера болезни Кавасаки. Наличие перечисленных симптомов не должно уводить диагностический поиск в сторону от болезни Кавасаки и быть причиной позднего диагноза. Острый воспалительный синдром, схожий по симптоматике с болезнью Кавасаки, поражает детей в регионах, охваченных пандемией коронавируса. Ученые допускают его взаимосвязь с SARS-CoV-2.

Эпидемиология. Болезнь Кавасаки относится к редким заболеваниям (примерно 25 случаев 100 тыс. детей в США). Впервые болезнь была описана T. Kawasaki в 1967 г. в Японии, где и в настоящее время ее частота в десятки раз выше, чем в США и других странах. Типично ее появление в 2–3-летних интервалах, чаще всего зимой и в начале весны. Болезнь поражает в основном детей младше 5 лет, причем мальчиков примерно в 1,5 раза чаще, чем девочек.

Этиология. Причина болезни Кавасаки, несмотря на пять десятилетий исследований, остается

неизвестной. Есть много теорий, при помощи которых эксперты пытаются объяснить появление этой болезни, включая возможные генетические факторы. Наиболее правдоподобная причина скрыта в инфекционных и иммунопатологических механизмах.

Диагностика. В настоящее время не существует специфических критериев, которые бы могли помочь диагностировать болезнь Кавасаки. Поэтому диагностика основывается на ряде клинических диагностических признаков. Типичную форму болезни Кавасаки возможно диагностировать на основании лихорадки продолжительностью ≥5 дней (1-й день лихорадки одновременно является и 1-м днем болезни) и наличию ≥4 из 5 основных критериев. То, что клинические симптомы, как правило, не появляются одновременно, затрудняет своевременную диагностику. Кроме лихорадки продолжительностью ≥5 дней, к основным клиническим признакам болезни Кавасаки относятся следующие:

– эритема и потрескавшиеся губы, малиновый язык и/или эритема слизистой оболочки полости рта и глотки;

– двусторонний бульбарный конъюнктивит без экссудата;

– эритема: макулопапулезная, диффузная эритродермия или мультиформная эритема;

– эритема и отек рук и ног в острой фазе и/или шелушение кожи в подострой фазе;

– шейная лимфаденопатия (диаметр ≥1,5 см), обычно односторонняя.

Самой большой диагностической проблемой и причиной отсроченного диагноза с последующим несвоевременным лечением вызывают так называемые неполные формы болезни Кавасаки. В таких случаях пациенты не соответствуют базовым клиническим диагностическим критериям и, следовательно, здесь могут быть полезными дополнительные клинические, лабораторные и эхокардиографические данные. Потенциальным биомаркером, который может помочь диагностировать болезнь Кавасаки, служит N-концевой предшественник натрийуретического пептида (NT-proBNP), так как повышение его уровня коррелирует с повреждением миокарда. Кроме того, информативны такие кардиоспецифические маркеры, как миоглобин, тропонит Т, фракция МБ креатинкиназы. Особенно повышен риск развития коронарных нарушений у детей с неполной формой болезни Кавасаки младше 6 мес. Единственным симптомом заболевания у этой группы пациентов может быть раздражительность и длительная лихорадка.

Визуальные методы исследования. Эхокардиография – первый предпочтительный метод, который должен быть применен при подозрении на болезнь Кавасаки. Аномалии коронарных артерий могут быть визуализированы эхокардиографически обычно уже в первые 10 дней, но их отсутствие в течение первой недели после начала заболевания не исключают болезнь Кавасаки. У пациентов с неосложненным течением болезни она должна повторно проводиться через 1–2 нед, а затем через 4–6 нед после начала лечения. У пациентов со значительными нарушениями коронарных артерий, которые были диагностированы во время острой фазы заболевания, исследование должно повторно осуществляться как минимум 2 раза в неделю, пока прогрессия дилатаций не прекратится. В случае невозможности визуализировать дистальные части коронарных артерий при помощи эхокардиографии рекомендованы компьютерная томографическая ангиография, магнитно-резонансная томография или катетеризационная коронарография.

Дифференциальная диагностика. Следует задуматься о болезни Кавасаки у каждого ребенка с необъяснимо длительной лихорадкой при наличии 4 или более клинических диагностических критериев. Кроме того, иногда приходят на помощь соответствующие лабораторно-эхокардиографические признаки. Часто клинический образ напоминает различные детские инфекционные заболевания, которые стали снова актуальны в последнее время.

К другим возможным клиническим симптомам болезни Кавасаки относятся следующие. Сердечно-сосудистая система: миокардит, перикардит, регургитация на клапанах, шок, аномалии коронарных артерий, аневризмы некоронарных артерий среднего калибра, периферическая гангрена, расширение корня аорты. Респираторные: перибронхиальные и интерстициальные инфильтраты на рентгенограмме легких, легочные узелки. Опорно-двигательный аппарат: артрит, артралгия. Желудочно-кишечный тракт: диарея, рвота, боль в животе, гепатит, желтуха, гидропс желчного пузыря, панкреатит.

Нервная система: крайняя раздражительность, асептический менингит (плеоцитоз в спинномозговой жидкости), паралич лицевого нерва, нейросенсорная тугоухость. Мочеполовая система: уретрит / водянка оболочек яичка (гидроцеле). Другие: эритема с шелушением в паху, заглоточная флегмона, увеит, эритема и уплотнение в месте прививки БЦЖ.

В результатах лабораторных исследовании при болезни Кавасаки наблюдается нормальный или повышенный уровень лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов, повышение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (в острой фазе болезни), снижение уровня натрия и альбумина, повышение активности ферментов печени, стерильная пиурия, тромбоцитоз (через 2 нед от начала заболевания).

Лечение. Цель лечения в острой фазе – снижение интенсивности воспаления и повреждения артерий, а также предотвращение тромбоза. Главный принцип лечения всех форм заболевания – введение высоких доз внутривенных иммуноглобулинов вместе с ацетилсалициловой кислотой. Всех пациентов, которые соответствуют критериям болезни Кавасаки, следует начать лечить как можно быстрее. Лечение должно длиться 10 дней от начала появления первых симптомов. Доказано, что терапия, начатая после 10-го дня заболевания, сопровождается более высокой частотой поражения коронарных артерий. Тем не менее пациенты с поздно установленным диагнозом также являются кандидатами для полноценного лечения.

Читайте также:
Заболевания поджелудочной железы: симптомы, признаки, диагностика

Прогноз. Зависит от степени повреждения коронарных артерий. Умеренно расширенные и воспаленные артерии могут вернуться к нормальному состоянию. Большие мешковидные аневризмы, которые остались без внутренних слоев и эластической мембраны (lamina elastic), не способны к регенерации. Самые большие, так называемые огромные аневризмы диаметром ≥8 мм, по шкале Z ≥10, могут разорваться в первые 2–3 нед от начала лихорадки. Возможен также инфаркт миокарда вследствие острого или прогрессирующего тромбоза или стеноза, вызванного фибробластической пролиферацией в полости сосудов.

Клинический случай. В детскую клинику Братиславы поступил трехлетний мальчик с лихорадкой, продолжающейся 5 дней, и симптомами, напоминающими холестаз. Ребенок также жаловался на боль в животе, тошноту и плохой аппетит. Перед появлением симптомов лечился от тонзиллита с шейной лимфаденопатией амбулаторно пенициллином.

В день поступления, кроме описанных симптомов, наблюдались кашель и макроскопически темная моча, светлый стул. На второй день начали доминировать симптомы двустороннего катарального конъюнктивита, эритематозные, ороговевшие губы, эритема слизистой оболочки полости рта и глотки, «малиновый» язык, шейная лимфаденопатия, появилось перианальное шелушение кожи, при аускультации – бронхитические шумы, живот был немного болезненным, вздутым. Клинически и лабораторно пациент соответствовал критериям болезни Кавасаки, но также имелись признаки холестаза: темная моча, светлый стул, в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокий С-реактивный белок, гипербилирубинемия конъюгированного типа (100 мкмоль/л), повышение активности печеночных ферментов, данными ультразвуковой диагностики подтверждены увеличенная печень с повышенной эхогенностью, водянка желчного пузыря с гиперэхогенным содержимым (sludge). Кроме того, в 10 раз был увеличен уровень N-концевого предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP).

Другие кардиоспецифические маркеры были негативными. Предполагаем, что повышение уровня NT-proBNP без поражения миокарда в данном случае было результатом своевременно установленного диагноза во время ранней стадии заболевания, а также правильно назначенного лечения. Таким образом, можно предположить, что именно этот параметр – наиболее специфичен в ранней стадии заболевания, хотя окончательно неясны причины повышения этого показателя. Ребенку сразу была назначена антибиотикотерапия с учетом холестатаза и антибиотикорезистентности. Внутривенно вводили цефалоспорин третьего поколения в комбинации с метронидазолом, назначена инфузионная, жаропонижающая и гепатопротективная терапия. Следует обратить внимание на то, что хирурги не хотели вести пациента как хирургического, а инфекционисты – как инфекционного до исключения или подтверждения этиологии заболевания. Таким образом, пациент с подозрением на острую хирургическую патологию и без возможности исключить инфекционную этиологию заболевания в момент поступления остался пациентом педиатрической клиники. И, как в итоге оказалось, это было правильным решением. Во время дифференциальной диагностики необходимо было исключить инфекционную этиологию, в частности гепатоторопные вирусы, и хирургическую патологию. В то же время с учетом всех остальных клинических симптомов, указывающих на болезнь Кавасаки, одновременно было начато введение внутривенного иммуноглобулина в общей дозе 2 г/кг, нестероидных противовоспалительных препаратов в дозе 80 мг/кг/сут; пациент был обследован кардиологом, ревматологом и другими узкими специалистами. Данные эхокардиографии и электрокардиограмма были в норме. При этом лечении клиническое состояние пациента улучшилось, с 3-го дня исчезла лихорадка, уменьшились боли в животе, улучшился аппетит, моча и стул нормализовались. Временно наблюдалось шелушение кожи пальцев верхних и нижних конечностей, а также остальные кожные симптомы, описанные ранее. Контрольные анализы были с нормализацией воспалительных параметров, в анализе крови наблюдался тромбоцитоз (1200 тыс.), что еще раз подтвердило правильность установленного диагноза «болезнь Кавасаки» и выбранного лечения. Параметры гемокоагуляции были в норме, биохимические показатели со снижением и постепенной нормализацией уровня билирубина и печеночных ферментов. Ребенок пробыл в стационаре 14 дней. Пациент в стабилизированном клиническом состоянии был выписан, поставлен на диспансерный учет у кардиолога и ревматолога. Под наблюдение кардиолога пациент направлен с целью контроля изменений в коронарных артериях в периоде реконвалесценции. Эти изменения могут проявиться через 4–8 нед после выздоровления. Во время контрольных обследований все лабораторные показатели были в норме, включая тромбоциты и уровень NT-proBNP. Амбулаторное лечение заключалось в антиагрегантной, гепатопротективной, симптоматической терапии и щадящей диете. Изменения в коронарных артериях при помощи дополнительных методов исследований (компьютерная томография, ангиография) в настоящее время не обнаружены.

Заключение. Самое тяжелое осложнение болезни Кавасаки – поражение коронарных артерий, которое может стать потенциальной причиной инфаркта миокарда у детей или ишемической болезни сердца в молодом возрасте. Однако своевременная диагностика и лечение помогают в значительной степени предотвратить эти осложнения. Для этого необходима тщательная дифференциальная диагностика, особенно при неполных клинических формах и в отсутствие достаточных лабораторных данных.

Представленный клинический случай демонстрирует пример правильной диагностики и адекватного лечения болезни Кавасаки, без последующего повреждения коронарных артерий у трехлетнего мальчика. Кроме того, конкретно данным клиническим случаем хотим указать на нетипичное во всех отношениях течение болезни Кавасаки и на возможность ее мимикрирования под такие серьезные симптомы, как холестаз или инфекционный гепатит.

Доброванов А.Е., Дмитриев Д., Дмитриева Е.Ю., Гуштявова Л.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020; 65:(6)

Болезнь Кавасаки у детей

Синдром Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром, Kawasaki syndrome or disease, БК, болезнь Кавасаки) – это некротизирующий системный васкулит, при котором преимущественно происходят поражения средних и мелких артерий. Это острое лихорадочное заболевание относят к болезням детского возраста. Ему подвержены дети от 2 месяцев до 9 лет, наиболее часто болезнь Кавасаки у детей возникает в возрасте до 5 лет. Характеризуется поражением коронарных и других сосудов с возможным образованием аневризм, тромбозов и разрывов сосудистой стенки. Без адекватного лечения летальность достигает 1%. Но, даже при интенсивном лечении, летальный исход остается возможным.

В клинику МЕДИКОМ (г. Киев, Оболонь и Печерск) вы можете обратиться, чтобы:

  • получить своевременную диагностику (если у ребенка уже появились симптомы болезни Кавасаки или схожие с ними клинические проявления);
  • проконсультироваться с детским врачом-инфекционистом, иммунологом, кардиологом;
  • исключить/ подтвердить связь синдрома Кавасаки с коронавирусной инфекцией;
  • своевременно обследовать ребенка (ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторные анализы, рентгенологическое обследование легких и прочее).
Читайте также:
Ламизил крем от грибка ногтей - состав, инструкция по применению, противопоказания, аналоги и цена

Этиология болезни Кавасаки

Развитие болезни Кавасаки у детей включает инфекционный и генетический факторы.

Инфекционный фактор

Точная этиология заболевания неизвестна, есть только предположения.

Основное из них связывает возникновение синдрома Кавасаки с действием стафилококковых и стрептококковых суперантигенов, стимулирующих популяцию Т-лимфоцитов, что, в свою очередь, приводит к развитию иммунных реакций, при которых повреждаются эндотелиальные клетки.

Особенность эпидемий болезни – вспышки заболеваемости в конце зимы и весной. Инфекционные признаки болезни Кавасаки – характерные для инфекционных болезней лихорадка, лимфаденопатия и проблемы с глазами.

Однако, передача болезни от человека к человеку считается маловероятной.

В то же время, ученые выделяют инфекционные факторы, влияющие на развитие синдрома:

  • Палочка псевдотуберкулеза
  • Парвовирус В19
  • Менингококк
  • Микоплазма
  • Аденовирусы
  • Цитомегаловирус
  • Вирус парагриппа типа 3
  • Ротавирусы
  • Вирус кори
  • Вирус Эпштейна-Барр
  • Возбудители клещевых болезней
  • Некоторые виды риккетсий
  • Пропионовая бактерия акне
  • Человеческий Т- лимфотропный вирус
  • Бактериальные суперантигены стафилококков и стрептококков
  • Палочка Фридлендера (клебсиелла пневмонии)
  • Коронавирусная инфекция COVID-19 (с недавнего времени)

Также, существует гипотеза о существовании еще неизвестного науке вируса, которая обусловлена обнаружением цитоплазматических телец, которые содержат неизвестное РНК, при изучении биологического материала больных, умерших от синдрома Кавасаки.

Генетический фактор

Определенная роль в возникновении заболевания отведена аутоиммунным реакциям и генетическим факторам. Было обнаружено, что у близких родственников (братьев, сестер, особенно это касается близнецов) переболевших детей риск развития БК в 10-20 раз выше, чем среди детей в целом. Кроме того, дети, родители которых перенесли БК, чаще всего, болеют в тяжелой форме и более восприимчивы к рецидивам. Генетическую склонность к заболеванию связывают с проблемами в хромосоме 12 (локус 12q24).

Патогенез

Точный патогенез, как и причины синдрома Кавасаки (этиология), на сегодня неизвестен. На данный момент, ученые считают, что в результате первичных иммунных реакций происходит воспаление сосудов – системный васкулит. Он при синдроме Кавасаки повреждает преимущественно артерии среднего калибра, провоцирует развитие аневризм, тромбов (тромбообразование происходит в результате утолщения внутренней оболочки сосудов и сужения просвета сосуда). Несмотря на то, что воспаление наиболее ярко выражено в коронарных сосудах, васкулит может также возникать в венах, капиллярах, мелких сосудах с диаметром 15-70 мкм и артериях большого диаметра.

Клинические проявления

Болезнь Кавасаки подразделяют на раннюю и развитую стадии заболевания. У каждой из них есть своя специфическая симптоматика. Несмотря на это, можно выделить общие симптомы синдрома Кавасаки:

  • лихорадка;
  • конъюнктивит;
  • изменения слизистых оболочек и кожи;
  • шелушение кожи на пальцах рук и ног;
  • повышенная температура тела (39 °C и выше) в течение 5 дней и более;
  • сыпь на теле (характер высыпаний похож на сыпь при скарлатине);
  • увеит;
  • отеки кистей и стоп;
  • боль в суставах;
  • боль в животе;
  • расстройство пищеварения;
  • раздражительность и возбудимость;
  • тахикардия;
  • аритмия;
  • покраснения слизистой оболочки полости рта и губ (малиновый язык, красная ротоглотка, трещины на губах);
  • увеличение одного или нескольких шейных лимфатических узлов.

Отличительный признак развитой стадии – стихание лихорадки, появление шелушений на коже и возникновение тромбоцитоза в лабораторных анализах.

Особенности болезни Кавасаки у взрослых

Болезнь Кавасаки у взрослых практически не встречается. За исключением крайне редких случаев заболевания в зрелом возрасте, БК, как правило, встречается у младенцев и детей в возрасте от 1-8 лет. Поэтому, особенности протекания заболевания у взрослых отследить нет возможности.

Осложнения болезни Кавасаки:

  • поражение коронарных и других висцеральных артерий с большой вероятностью образования аневризм, тромбозов и разрывов сосудистой стенки;
  • проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы – инфаркт миокарда, вальвулит, миокардит, разрывы аневризмы с развитием гемоперикарда;
  • асептический менингит;
  • артрит;
  • средний отит;
  • водянка желчного пузыря;
  • диарея;
  • периферическая гангрена.

Диагностика болезни Кавасаки

Основа диагностики синдрома Кавасаки – это клиническая диагностика (осмотр больного, сбор анамнеза) и дифференциальная диагностика (врач должен убедиться в отсутствии у больного признаков другого заболевания).

Также, помогают врачу в подтверждении/ опровержении диагноза и в последующем контроле состояния больного такие диагностические методы:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • тест на коронавирус + ПЦР;
  • рентгенография грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • Эхо-КГ;
  • коронарография;
  • УЗИ различных органов;
  • люмбальная пункция с последующим анализом ликвора (стационарно).

Лечение

В случае не диагностированной болезни Кавасаки, родители ребенка самостоятельно “назначают” препараты для снижения температуры тела, противовирусные препараты, антибиотики. Самолечение может иметь опасные последствия! Поэтому, при повышении температуры тела у ребенка, лучшее решение – вызвать врача на дом либо воспользоваться услугами “неотложки”.

Лечение синдрома Кавасаки проводится в стационаре. При диагностировании болезни Кавасаки обязательна госпитализация с дальнейшим диспансерным наблюдением ребенка у детского кардиолога. Медикаментозное лечение болезни Кавасаки должно включать:

  • иммуноглобулины (вводятся внутривенно на протяжении 8-12 дней);
  • прием антикоагулянтов, аспирина.

Для большинства пациентов прогноз лечения (при своевременно оказанной помощи и ранней диагностике) – удовлетворительный. После выздоровления они смогут вести нормальную жизнь, нормально расти и развиваться.

Прогноз для пациентов с устойчивыми нарушениями коронарных артерий зависит от развития сужения и закупорки сосудов. Если во время болезни у ребенка развились проблемы сердечно-сосудистой системы или была замечена склонность к подобным процессам, даже после выздоровления, ему потребуется систематическое наблюдение врача-кардиолога, имеющего опыт в долгосрочной помощи детям, перенесшим болезнь Кавасаки.

Профилактика синдрома Кавасаки

На данный момент никаких специфических профилактических мер по предотвращению развития синдрома Кавасаки не разработано. А вот предупредить развитие осложнений заболевания – возможно. Для этого следует обеспечить ребенку своевременную диагностику и грамотное лечение БК.

Связь синдрома Кавасаки и коронавируса

По состоянию на начало мая 2020 года, нет точных доказательств подтверждающих прямую связь синдрома Кавасаки и коронавирусной инфекции COVID-19, кроме практических заключений врачей из эпицентров коронавирусной пандемии. Произошел резкий рост заболеваемости БК сразу в нескольких странах Европы и Америки (хотя, до этого территориально болезнь была свойственна странам Азии) – Италия, Великобритания, Франция, Швейцария, США и прочие – и у большинства детей с симптомами БК тест на коронавирус дал положительный результат. Но, на данный момент, ученые подчеркивают, что еще рано говорить о связи БК с коронавирусом.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: