Гидронефроз почек у новорожденных: диагностика и лечение

Гидронефроз

Что такое гидронефроз или обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента?

Гидронефроз представляет собой расширение собирательной системы почки (особенно лоханки), возникающее вследствие наличия препятствия для выхода мочи в месте соединения лоханки и мочеточника (в области пиелоуретерального сегмента). Мочевые пути включают (сверху вниз) почечные чашечки, почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Лоханки и чашечки вместе составляют собирательную систему почек.

Чем опасен гидронефроз?

Выраженные препятствия оттоку мочи из почки приводят к значительному расширению лоханки и, часто, к необратимому нарушению функции почки. Степень расширения собирательной системы почки пропорционально давлению мочи в ней и варьирует в широких пределах. Небольшое препятствие выходу мочи, вызывает умеренное расширение лоханки (пиелоэктазию) и обычно не сопровождается нарушением почечных функций, а лишь увеличивает риск пиелонефрита.

Каковы причины гидронефроза у детей?

У детей в подавляющем большинстве случаев встречается врожденный гидронефроз, обусловленный анатомическими причинами. Встречаются внешние и внутренние причины гидронефроза. Внутренняя причина – врожденное сужение мочеточника, обусловленное недоразвитием его просвета, встречается чаще других. Внешние причины – ненормальное отхождение мочеточника от лоханки и дополнительный сосуд, вызывающий сдавление мочеточника.

Как выявляют гидронефроз и каковы его симптомы?

Гидронефроз входит в группу заболеваний сопровождающихся расширением почечной лоханки (пиелоэктазией), которую несложно обнаружить при УЗИ плода. Поэтому большая часть гидронефрозов выявляется внутриутробно. Если диагноз не был установлен до рождения ребенка, гидронефроз может проявиться примесью крови в моче (гематурия), инфекцией мочевой системы, болями в животе или при обнаружении объемного образования в брюшной полости.

Как устанавливается окончательный диагноз?

Первый шаг на пути диагностики гидронефроза это УЗИ плода. Собирательная система почки видна при ультразвуковом исследовании уже с 15 недели внутриутробного периода. Первый признак при УЗИ это расширение лоханки. Если после рождения ребенка расширение лоханки сохраняется, то детский уролог решает вопрос о необходимости более углубленного урологического обследования. При подозрении на наличие гидронефроза ребенок должен пройти следующие обследования:

  • УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Специалист по УЗИ может увидеть признаки повреждения почечной паренхимы, отличить слабую, среднюю и выраженную степени гидронефроза. При сомнительных результатах может быть выполнено УЗИ с водной нагрузкой и мочегонными средствами, позволяющее более точно оценить степень обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
  • Микционная цистоуретрография – рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры выполняется при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс или затрудненный отток мочи из мочевого пузыря.
  • Экскреторная (внутривенная) урография – после внутривенного введения рентгеноконтрастное вещество выводится почками, и их собирательные системы становятся видны на рентгеновских снимках. Исследование позволяет оценить степень обструкции.
  • Нефросцинтиграфия – радиоизотопное исследование почек. Используется для оценки функции почек и степени нарушения оттока мочи.

На основании приведенных исследований специалист должен решить, насколько серьезна обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, представляет ли она угрозу для почки или может разрешиться самостоятельно. У новорожденных диагноз становится очевидным часто лишь спустя 3-4 недели после рождения. В течение первых 3 недель после рождения водный обмен в организме новорожденного и функция почек значительно меняются, и с ними меняются размеры лоханок.

Как лечится гидронефроз?

Начальные проявления гидронефроза часто исчезают самостоятельно, но иногда прогрессируют. Показано наблюдение специалиста с выполнением УЗИ 2-4 раза в год, на первых 3-х годах жизни, и одного раза в год в старшем возрасте.

Средняя степень гидронефроза может иметь, как положительную, так и отрицательную динамику. При увеличении расширения лоханки в процессе наблюдения необходимо провести оперативное лечение. УЗИ на первом году жизни при средней степени гидронефроза проводятся каждые 2-3 месяца.

Выраженный гидронефроз с резким нарушением оттока мочи из почки требует выполнения хирургической операции без промедления.

Как выполняется операция при гидронефрозе?

Операция при гидронефрозе заключается в иссечении узкого участка мочеточника и формировании нового широкого соединения (анастомоза, соустья) между мочеточником и лоханкой почки. Называется операция – пиелопластика.

Наиболее распространенная методика операции – пиелопластика по Хайнсу-Андерсену. Суженное место мочеточника обычно расположено непосредственно около почечной лоханки. После отсечения мочеточника, его ближайший к почке участок рассекается продольно, после чего края разреза мочеточника сшиваются с краями симметричного (конгруэнтного) продольного разреза на лоханке. Обычно после операции оставляют трубочку, проведенную через место соединения мочеточника и лоханки, чтобы обеспечить равномерный просвет соустья и избежать его слипания и деформации. Второй конец трубочки может быть выведен в мочевой пузырь (стент внутреннего дренирования ) или через ткань почки (катетер-болванка).

Какова продолжительность нахождения ребенка в стационаре после операции?

Продолжительность пребывания ребенка в стационаре после операции зависит от способа отведения мочи из оперированной почки. При установке стента внутреннего дренирования, дополнительного дренажа для отведения мочи из почки не требуется, и стационарный послеоперационный период сокращается до 5-9 суток. Стент удаляется через месяц – полтора после операции через тонкий инструмент, вводимый по мочеиспускательному каналу.

Если во время операции устанавливается не стент, а кактетер-болванка, который выводится наружу через почку, что параллельно ей устанавливается трубка-дренаж (нефростома) для обеспечения свободного оттока мочи из оперированной почки. В этом случае требуется более продолжительное нахождение ребенка в стационаре – около 3 недель. Выбор варианта отведения мочи делается хирургом во время операции.

Читайте также:
Конъюнктивит у ребенка: лечение в домашних условиях быстро

Особенности лечения и наркоза определяются с учетом обсуждаются с оперирующим хирургом

Какова эффективность пиелопластики?

По нашим данным эффективность пиелопластики составляет около 92-95%. После выполнения операции функция почки почти всегда улучшается и в ряде наблюдений достигает функции здоровой почки. В то же время структурные изменения почки (деформация чашечек, уменьшение толщины паренхимы) могут сохраняться. Особенно значительные остаточные изменения наблюдаются при резко выраженном гидронефрозе.

Есть ли способы, позволяющие прогнозировать течение гидронефроза у новорожденного?

Метода позволяющего определить, как будет развиваться гидронефроз у новорожденного, в настоящее время не существует. Поэтому наиболее правильный подход заключается в наблюдении за состоянием почки в динамике опытным специалистом урологом. Основным методом оценки при динамическом наблюдении служит УЗИ. Сложность прогнозирования развития гидронефроза у новорожденного определяется нестабильным водным обменом, меняющейся функцией почки, а также возможностью дозревания (матурации) его органов и тканей. Эти процессы могут привести к исчезновению расширения лоханки или стабилизации ее размеров. В то же время при длительных промежутках между осмотрами (более 2 месяцев) можно пропустить начавшееся ухудшение состояния почки и опоздать с проведением операции.

Консультации

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы или в каб. 8 корп. последний этаж (Москва, Ленинский проспект 117 . Запись на прием по телефонам +7-916-610-70-82; 8(495) 936-92-30 и 8(495)434-76-00

Гидронефроз

Детская урология занимается диагностикой и лечением болезней и пороков мочеполовой и мочевыводящей систем у детей. На сегодняшний день, по экспертным оценкам, каждый четвертый ребенок в Российской Федерации имеет урологические проблемы. Именно детская урология нацелена на раннее выявление патологий и их лечение. Всем родителям надо помнить, что они должны быть очень внимательны к здоровью своих детей, ведь многие урологические заболевания зачастую начинаются без каких-либо явных симптомов. Если в раннем, детском возрасте своевременно не вылечить заболевания органов мочеполовой системы, то во взрослой жизни человек, может столкнуться с необратимыми процессами, которые лечить уже будет дорого и сложно, а иногда и невозможно.

Вашему ребёнку поставили диагноз: гидрорнефроз?

Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор этого заболевания. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Вступление

2 см) стриктура мочеточника.
Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.

Эндовидеохирургические операции

Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами. Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария. Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.

Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом

Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.

Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.

Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.

Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.

Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.

Где можно вылечить детские урологические заболевания?

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Моква, 8 (499) 110 – 40 – 67

  • Вакансии
  • Нормативные документы
  • Работа с обращением граждан
  • Перечень лекарственных препаратов
  • Контролирующие организации
  • Политика конфиденциальности
  • Виды медицинской помощи
  • Как записаться на прием / обследование
  • Порядок и условия получения медицинской помощи
  • О правилах госпитализации
  • Дневной стационар
  • Психологическая помощь
  • Страховые организации
  • О предоставлении платных медицинских услуг
  • Права пациента

ФГБУ “НМИЦ радиологии”
МНИОИ им. П.А. Герцена

тел.:+7 (495) 150-11-22

НИИ урологии и интервенционной
радиологии им. Н.А. Лопаткина

тел.:+7 (499) 110-40-67

Гидронефроз у детей: почему не стоит затягивать с обращением к врачу

Когда болеют дети, тяжело вдвойне. К счастью, сегодня многие врожденные патологии поддаются 100% коррекции. К их числу относится и такое тяжелое заболевание мочеполовой системы, как гидронефроз. О том, каким бывает гидронефроз, как его диагностируют и какие современные методики успешно применяют для лечения болезни, проекту «Москва — столица здоровья» рассказал Артур Владимирович Кулаев — детский хирург, уролог-андролог отделения детской урологии и андрологии Морозовской детской больницы.

Что представляет собой гидронефроз?

Гидронефроз — это заболевание почки, которое характеризуется расширением коллекторной системы и истончением ее паренхимы (основной ткани почки). Высокое давление, которое создается в лоханках и чашечках, отрицательно влияет на рабочую часть почки. Истончение паренхимы и ухудшение кровотока внутри нее вызывают нарушение функции почки, и, в итоге, могут привести к ее гибели.

Какие виды заболевания существуют?

Гидронефроз бывает двух видов: врожденный или приобретенный. Когда речь идет о детской урологии, чаще встречается врожденный гидронефроз. Как правило, заболевание вызвано стенозом (сужением) мочеточника в том месте, где он отходит от лоханки, но возможны и другие причины.

Что касается приобретенного гидронефроза, то он появляется в старшем возрасте, когда у детей развивается, например, мочекаменная болезнь. В этом случае нарушение проходимости вызывают конкременты (т. е. камни) в области верхней трети мочеточника. Также в основе приобретенного гидронефроза могут лежать различные онкологические заболевания, например, когда опухоль снаружи почки сдавливает зону отхождения мочеточника от лоханки.

Каковы симптомы гидронефроза?

К сожалению, специфических симптомов гидронефроза не существует. Единственный признак, который может говорить о том, что у ребенка критически расширилась лоханка — так называемый блок почки. Это комплекс симптомов, проявляющийся болью в поясничной области, тошнотой и рвотой. При их наличии следует немедленно обратиться за помощью к врачу, который проведет дифференциальную диагностику.

Как лечат гидронефроз почек у детей?

Мы лечим гидронефроз оперативным путем. Оперативные вмешательства при гидронефрозе делятся на две группы: это лапароскопические операции и открытые. Они направлены на то, чтобы восстановить проходимость мочевых путей, т. е. убрать препятствие, которое не дает моче без проблем оттекать из лоханки в мочеточник. В Морозовской больнице, начиная с 2010 года, отдается предпочтение именно лапароскопическим операциям, при которых травматичность для ребенка минимальна, а следовательно, менее выражен болевой синдром и короче период госпитализации.

Расскажите подробнее, как проходит лапароскопическая операция?

Правильное название операции «лапароскопическая пластика лоханки мочеточника» (или лапароскопическая пиелопластика). Лапароскопическая пиелопластика обладает высокой эффективностью и в данный момент считается золотым стандартом в лечении гидронефроза. Чем она отличается от открытой операции? Открытое оперативное вмешательство при гидронефрозе выполняется при помощи обычных хирургических инструментов: проводится разрез в поясничной области или на животе, а затем из этого разреза осуществляется реконструкция.

При лапароскопической пиелопластике операция проходит практически без крови: мы используем оптику, которую вводим в живот ребенка через 3 небольших прокола, и манипуляторы — специальные лапароскопические инструменты. Далее смотрим на монитор и работаем руками внутри брюшной полости ребенка. Операция выполняется под общей анестезией и может занять от 1,5 до 3 часов, в зависимости от того, как почка располагается по отношению к нашей камере (повернута она или нет и т. п.).

В чем залог успеха оперативного лечения гидронефроза в Морозовской детской клинической больнице?

Если коротко, то я бы выделил три слагаемых успеха: современное оборудование, профессионализм хирургов и мультидисциплинарный подход к лечению. У нас накоплен самый большой опыт из всех российских клиник в лечении гидронефроза с использованием лапароскопических технологий. Мы активно работаем с 3D-лапароскопией. Это уникальное оборудование, которое позволяет хирургу увидеть трехмерную картину и более точно выполнять движения, накладывать швы и делать другие манипуляции. Нам лучше видно и более понятно, что мы делаем, да и трехмерная картина для человеческого глаза более привычна. В итоге риск кровотечений, равно как и других послеоперационных осложнений, сводится практически к нулю.

Насколько операция по поводу гидронефроза у ребенка в Морозовской больнице доступна иногородним?

Все виды лапароскопической пиелопластики в Морозовской больнице выполняются для пациентов бесплатно, вне зависимости от их места жительства. Единственное условие — это наличие полиса ОМС.

Сколько времени уйдет на восстановление ребенка после лапароскопической пиелопластики?

В среднем, 5 — 7 дней. В течение первых суток после операции ребенку прописан постельный режим. Кроме того, пациент находится под круглосуточным наблюдением. Затем на протяжении 2 — 3 дней ребенок получает необходимую антибактериальную и инфузионную терапию (в виде капельниц), после чего его выписывают домой.

В чем на сегодняшний день заключается профилактика гидронефроза у детей?

К сожалению, болезнь нельзя предотвратить с помощью приема лекарств. Пользуясь случаем, я хочу обратиться ко всем родителям, столкнувшимся с проблемой гидронефроза у ребенка: не надо бояться. Просто как можно раньше обратитесь за помощью к профессионалам.

Гидронефроз

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник.

Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутри утробно. По данным Colodny (1980) обструкция пиелоуретрального сегмента составляет до 80% от всех аномалий фетальной почки сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных (M.Ritchey 2003). Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. В отдельных случаях сужение прилоханочного отдела мочеточника может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. За счет смещения почки вниз в положении стоя Marshall (1984).

Обструкция в пиелоуретеральном сегменте в два раза чаще наблюдается у мальчиков, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности Robson (1977). Доминирует левостороннее поражение почки, в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается 66% больных. Двусторонний стеноз прилоханочного отдела мочеточника наблюдается в 5-15% случаев Williams (1977).

Причины возникновения гидронефроза:

А. Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета ( Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).

Б. Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)

В. Вторичный – нарушение проходимости в пиелоуретральном сегменте при ПМР (пузырно-мочеточниковом рефлюксе- обратном забросе мочи в почку); МКБ-мочекаменной болезни (длительное воздействие камня); травматическом повреждении –надрыв слизистой или стенки мочеточника;

Рис.1 Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic)

Б. Stephens (1980) выявил клапанообразные поперечные складки слизистой оболочки мочеточника препятствующие пассажу мочи.

Рис.2. Сдавление мочеточника абберантным (отклоненным) сосудом

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза, однако дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу этих больных. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.

Показания к операции

Отсутствует прямая связь величины расширения ЧЛС и степени сужения прилоханочного отдела мочеточника. Сохраненная сократительная способность лоханки, позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провакационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объеме выделения мочи.

Поэтому показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.Кроме того сроки проведения операции во многом зависят от степени снижения функции почки по данным нефросцинтиграфии.

Наиболее распространенным диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой, либо УЗИ с лазиксной нагрузкой.

В настоящее время наиболее информативными методами выявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование. УЗИ прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение лоханки и чашечек у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.

УЗИ с лазиксной нагрузкой позволяет уточнить данный диагноз. Перед исследованием проводится водная нагрузка (вв капельное введение глюкозы 5% из расчета 15млкг веса за 30 мин до исследования). Детей старшего возраста просят опорожнить мочевой пузырь. Грудному ребенку устанавливают уретральный катетер на весь период исследования, чтобы исключить ложноположительный результат, обусловленный переполненным мочевым пузырем. Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении. Далее вводят лазикс вв из расчета 0,5-1.0мг/кг. Затем измеряют размеры лоханки и чашечек через 10,20,40,60,120 минут после введения лазикса.

Признаками органической обструкции считают:

  1. Длительное ( более 60 минут) расширение ЧЛС на (более чем 30% ) от исходного размера на фоне лазикса и адекватной гидратации при сохраненном почечном кровотоке.
  2. Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты свидетельствует в пользу обструкции.
  3. Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
  4. Признаки гипертрофии контрлатеральной почки
  5. В зарубежной литературе для подтверждения диагноза широко используют инфузионную нефросцинтиграфию (радиоизотопное исследование) с технецием 99m диэтилентриаминпентауксусной кислотой (ДТПК) C.Mann (1997).

Применяется следующий протокол исследования. Перед сцинтиграфией проводится внутривенная гидратация из расчета 15мг/кг 5% декстрозы в 33% физиологическом растворе. Не менее 50% общего объема вводят перед инъекцией фуросемида (лазикс). Мочевой пузырь катетеризируют. Технеций 99m ДТПК вводят внутривенно, после чего примерно через 30 мин вводят в/в фуросемид в количестве 1мл/кг. В пользу обструкции свидетельствует сохранение более 50% изотопа в почечной лоханке в течение 20 минут после введения инъекции фуросемида (Рис. 4). Если функция почки нарушена умеренно, показана операция – пиелопластика. О нормальной функции почки можно говорить, по данным сцинтиграфии, если почка обеспечивает более 40% общего поглощения (суммарного вклада). Значения этого показателя от 10 до 40% свидетельствуют об умеренном нарушении функции, а ниже 10% – о тяжелом поражении.

Рис.4. Радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой. Нормальное выведение изотопа левой почкой. Замедленное выведение радиофармпрепарата правой почкой (через тридцать минут более половины изотопа остается в почке) (BG Cilento 1998).

Если по данным радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразно произвести пиелопластику, а не нефрэктомию C.Mann (1997). В сомнительных случаях выполняют пункционную нефростомию, с последующей оценкой объема, концентрации мочи выделяемой пораженной почкой, изучают динамику кровотока после декомпрессии коллекторной системы.

Хотя ренальная сцинтиграфия с 99m Tc (технецием) дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя почки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с изотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).

Урологическое обследование при обструкции пиелоуретрального сегмента (ПУС) должно включать и микционную цистоуретрографию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При ПМР высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб пиелоуретрального сегмента. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС. D.Ellis (1997) (Рис.5). Традиционная экскреторная урография по данным отечественной литературы остается в настоящее время основным методом подтверждения гидронефроза. Важным дополнением является катетеризация мочевого пузыря во время исследования у младенцев и полное опорожнение детрузора до обследования у старших детей. Однако нужно знать, что экскреторная урография дает только общие представления о функции почки. Цифровые же данные динамики функции почки можно получить только при нефросцинтиграфии.


Рис.5. А. Экскреторная урография выявила у мальчика 4-х лет с повторными болями в животе и подъемами температуры двусторонний гидронефроз.

В. Предоперационная микционная цистография установила двусторонний ПМР 4 ст. с обеих сторон. (SB Bauer,Campbell’s Urology 1997)

На экскреторных урограммах в случае гидронефроза отмечается расширение лоханки и чашечек, мочеточник не контрастируется, либо определяется в дистальных отделах без признаков расширения диаметра. Максимальное увеличение размеров коллекторной системы почки наблюдается на поздних или отсроченных снимках (40 минута, 90 мин., 3часа.). Лазиксная проба на фоне экскреторной урографии используется для уточнения диагноза преимущественно у старших детей (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев (1984). Методика данного исследования заключается в следующем: ребенок предварительно обильно поится (гидратация), опорожняет мочевой пузырь. Первый исходный снимок выполняется на 15 мин. после введения контрастного вещества ( в стандартных возрастных дозировках). Далее внутривенно вводится лазикс из расчета (1мг/кг). Выполняются 3 снимка на 1мин.,5мин. и 10 мин. после введения лазикса. Признаками обструкции считают увеличение размеров лоханки и чашечек на 30% по сравнению с исходными размерами (15 мин.).

В редких случаях, несмотря на проведенные лазиксные пробы и инфузионную ренальную сцинтиграфию, диагноз обструкции остается сомнительным. В таких случаях может быть показано исследование константы перфузорного давления. В 1973 году Whitaker описал метод определения константны скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давления в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см Н2О является нормой. Увеличение этого показателя выше 22см Н2О говорит об обструкции. Измерение давления в лоханке в классическом варианте пробы выполняют при пункции коллекторной системы в поясничной области. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением прохождения жидкости через мочеточник для выяснения вопроса – имеется ли обструкция или нет Ripley (1982). Эти методы однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а поэтому применение их у детей ограничено D.Ellis (1997).

Оперативное лечение гидронефроза при установленном диагнозе целесообразно провести в течение 1 года жизни ребенка, оптимальный возраст 4-6 мес. (Perlmutter et al., 1980; Roth and Gonzales,1983; King et al., 1984). Возраст 4-6 мес. считается идеальным для проведения комплекса урологических обследований по выявлению характера обструкции мочеточника со стороны функции почек (радиоизотопное обследование у новорожденных нередко малоинформативно или дает недостоверные результаты). Пластика ПУС у новорожденных возможна, но сопряжена в большими анестезиологическими и операционными рисками. К 4-6 мес. ребенок почти удваивает свой вес и значительно увеличивает длину тела, соответственно становятся больше размеры почки и мочеточника. Эти аспекты позволяют более надежно выполнить пластику мочеточника и получить лучшие результаты.

Большинство европейских клиник следуют стандартам F.Ransly (известный детский уролог. Лондон), созданным на основании 20 летнего опыта лечения новорожденных детей с гидронефрозом.


Пренатально диагносцированный гидронефроз:

1. Односторонний гидронефроз:

А. Передне-задний размер лоханки меньше 12мм.

У детей без расширения лоханки нет риска оперативного вмешательства 0%.УЗИ в 1неделю, триметоприм до 6-12 мес, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обязательно, но возможно в 3 мес. Далее УЗИ в 3мес, 1год, 2,5,10лет.

Б. Размер лоханки 13-19 мм: тоже + НСГ в 3мес и 1год, возможно в 2,5 и 10 лет. При улучшении или стабилизация размеров ЧЛС можно не проводить РИИ.

В. Лоханка 20-50 мм: НСГ в 1мес. По его результатам деление на 4 группы:

А) функция ниже 10%- нефрэктомия

Б)- 11-31% – ранняя пиелопластика

В)- 31-39% – повторное РИИ в 3мес

Если наблюдается ухудшение функции почки или функция не изменилась, но нарастает расширение ЧЛС на УЗИ, то пиелопластика, остальные переходят в группу Д.

Г)- »40% УЗИ в 6 мес., 1год, и каждый год далее.

Радиоизотопное исследование проводится повторно только если увеличивается ЧЛС. Операция показана при ухудшении функции меньше 40 %, или появлении симптомов.

Процент оперативных вмешательств :

Методы операции.

1. При лечении гидронефроза операцией выбора (золотой стандарт) остается пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).

Рис.6 Операция Хайнса-Андерсена.

А. Определение зоны стеноза мочеточника. Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.В. Формирование лоханочномочеточникового анастомоза.

2. Пиелопластика вертикальным лоскутом

Рис.7 Этапы пластики лоханочномочеточникового сегмента вертикальным лоскутом лоханки.

3.Пиелопластика Y-V образная (Foley)

Рис.8 Схема пластики мочеточника по Фолею

4. Уретерокаликоанастомоз. Вариант соединения мочеточника с нижней чашечкой (при внутрипочечной лоханке

Рис.9 Схема операции уретерокаликоанастомоз

Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36% [1,2,3]. На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.[2,5,7,8]

В последнее десятилетие широко используют малоинвазивные (щадящие) способы лечения гидронефроза .

Последние 10 лет мы выполняем операции по поводу гидронефроза из лапароскопического доступа.Успешно оперированы более 185 больных

В нашем распоряжении самая современная эндоскопическая аппаратура , работаем миниатюрными (3 и 5мм) детскими инструментами, через точечные разрезы(Рис.11). Травматичность операций минимальна для пациента. Используются надежные методы дренирования почки (стенты-пиелостомы)(Рис.12) , позволяющие контролировать не только функцию почки (по объему выделяемой мочи) но и признаки продолжающегося кровотечения, есть возможность промыть лоханку в случае необходимости. Трубка фиксируется надежно к коже больного в поясничной области и закреплена пластырной повязкой. В послеоперационном периоде дренажную трубку поэтапно, постепенно педежимают с введением антисептичекских раствоорв, для предупреждения атак пиелонефрита. При подтверждении хорошей работы сформированного анастомоза (трубка пережата 1 сутки), дренаж можно извлечь. Отсекаются фиксирующие нити и трубка удаляется без необходимости анестезии и проведения наркоза (как это требуется при эвакуации внутренних стентов). Отдаленные результаты лечения хорошие. По вопросу лечения лапароскопически гидронефроза пишите по адресу rudin761@yandex.ru (присылайте заключения УЗИ и снимки урограмм)


Рис. 11. Ребенок 2 лет после лапароскопической пластики ЛМС по поводу гидронефроза.Имеется толька трубка – страховочный дренож из брюшной полости на 3-5 дней.


Рис. 12. Ребенок 5 лет после лапароскопической операции.


Рис.12. Лапароскопическая операция.


Рис. 13. Установка внутреннего стента в мочеточник


Рис.14. Внешний вид сформированного анастомоза лоханки с мочеточником

Рис.15. Рентгенограмма ребенка с гидронефрозом справа (абберантный сосуд). Тот же больной через 1 год после операции.

В качестве иллюстрации представляем видеофрагмент лапароскопической пиелопластики при лечении гидронефроза.

Гидронефроз

Гидронефроз у новорожденных детей, что это?

Гидронефроз – стабильное расширение полостной системы (чашки, лоханка) связанное с нарушением оттока мочи и ведущее к снижению функции почки.

Как часто у детей встречается гидронефроз?

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС или ПУС) – самый частый порок развития мочеточников. У мальчиков он встречается чаще, чем у девочек в соотношении 5:2, при одностороннем поражении чаще локализуется слева, так же в соотношении 5:2. Описаны семейные случаи гидронефроза, тип наследования этой патологии не известен.

Причины возникновения гидронефроза.

Стеноз ЛМС – явление не редкое, но гораздо чаще наблюдается истончение стенки и недоразвитие проксимального отдела мочеточника. Это возможно ведет к функциональному, а затем и к органическому нарушению оттока мочи из почечной лоханки.

Нередко, по нашим наблюдениям, отмечается высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и конфликт проксимального отдела мочеточника с добавочной артерией, питающей нижний полюс почки.

Стенка чашечек, лоханки и мочеточника имеет идентичное строение, так как состоит продольного внутреннего и циркулярного наружного слоев гладкой мускулатуры. Сила перистальтических сокращений гладких мышц верхних мочевых путей не велика и координируется парасимпатической нервной системой. В норме, внутрилоханочное давление близко к нулю. Повышение давления при обструкции или рефлюксе приводит к расширению почечных чашечек и лоханки. Выраженность гидронефроза зависит от длительности, тяжести и уровня обструкции. Чем выше уровень обструкции, тем больше повреждается почка. Так, например, обструкция в области пузырно-мочеточникового сегмента при уретерогидронефрозе и обструкция в области ПУС имеет неравнозначное повреждающее воздействие на паренхиму почки. Значение имеет и строение почечной лоханки. Так при внепочечном расположении лоханка легко растягивается, почечные чашечки и паренхима повреждается в меньшей степени.

Гидронефроз начинается с расширения почечных чашечек. В норме форма чашечек вогнутая, но повышение внутрилоханочного давления приводит к уплощению и округлению почечных чашечек. Паренхима, расположенная между чашечками повреждается меньше и является тем резервом, из которого при восстановлении оттока мочи происходит регенерация почечной ткани.

Атрофия почечной ткани при гидронефрозе обусловлена двумя факторами: повышенное давление передается на собирательные трубочки и почечные канальцы. Они расширяются и в итоге атрофируются. Во вторых, атрофия обусловлена ишемией в результате нарушения кровотока в дуговых артериях. Они легко сдавливаются при повышении внутрилоханочного давления. При гистологическом исследовании резецированного ПУС на ряду c признаками хронического воспаления обнаруживают уменьшение числа нервных элементов.

Важно помнить, что расширение чашечно-лоханочной системы может быть не связано с обструкцией мочевых путей (пиелоэктазия), а иметь функциональный характер. Наиболее часто, пиелоэктазия, обусловленная функциональными причинами, наблюдается у детей в возрасте до одного года и не требует оперативной коррекции. Чтобы подтвердить диагноз гидронефроз, обусловленного органической обструкцией в области ПУС (лоханочно-мочеточникового сегмента), проводят сцинтиграфию почек после введения диуретика и пробу Уитакера.

Атрофия почечной паренхимы при гидронефрозе имеет особенности, заключается это в том, что почка, даже при полной обструкции продолжает выделять мочу. При полной обструкции в области ЛМС, через почечные канальцы в лимфатическую систему всасываются растворимые вещества и вода. Давление в лоханки таким образом снижается (менее 6 мм рт ст) и клубочковая фильтрация возобновляется. Замечено, что при одностороннем гидронефрозе функция почки снижается быстрее, чем при двустороннем поражении той же выраженности. По мере нарастания гидронефроза, здоровая почка больше увеличивается (гипертрофируется). В эксперименте показано, что функция почки может восстановиться, даже после четырех недель полной обструкции. Но между тем доказано, что необратимые изменения в паренхиме почки могут развиться и после 7 дней обструкции. Особенно сложно оценить вероятность восстановления функции почки при частичной обструкции как это чаще всего бывает в случае врожденных аномалий (обструктивный уретерогидронефроз, гидронефроз). Установлено, что при одностороннем гидронефрозе, функция второй, здоровой почки возрастает в полтора-два раза; соответственно увеличивается и объем лоханки здоровой почки. Это важно учитывать для того, чтобы не выполнить ненужного пластического оперативного пособия на здоровой почке.

Диагностика гидронефроза у детей.

Клиническая картина зависит от возраста, в котором обнаружен порок. Часть пациентов отмечает болевой синдром, боли без четкой локализации, чаще отмечаются в области живота в виде давления. У детей такие боли часто путают с нарушением желудочно-кишечного тракта. При несвоевременной постановке диагноза, интенсивность боли снижается в виду гибели почечной паренхимы и снижения давления в полости почки. Обструкция, вызванная добавочным нижнеполярным сосудом чаше всего, по нашим наблюдениям, вызывает подобные жалобы. Так как развивается несколько позднее и в раннем детском возрасте практически не диагностируется. По мере прогрессирования и, в особенности при присоединении пиелонефрита, клиническая картина становиться яркой. Появляются интенсивные приступообразные боли в поясничной области, лихорадка. При назначении мочегонных препаратов или инфузионной терапии болевой симптом усиливается. Многие возбудители инфекции мочевых путей (Proteus, Staphylococcus) секретируют уреазу и подщелачивают мочу, щелочная среда способствует образованию камней.

Какие методы диагностики используются для выявления гидронефроза?

Первым и самым эффективным методом диагностики, применяемым еще пренатально, является ультразвуковое исследование. Метод безвреден и является оптимальным для скрининга нарушений уродинамики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определять нарушение уродинамики плода уже на втором пренатальном скрининговом исследовании. Это способствует раннему выявлению гидронефроза и позволяет выработать правильную тактику ведения пациентов с обструктивной уропатией. Метод УЗИ является эффективным и в период новорожденности во время обследования по поводу гидронефроза и в последующем после проведения оперативной коррекции он позволяет отслеживать результат проведенного лечения. Разработаны методы оценки степени обструкции по данным Ультразвукового исследования с использованием диуретика (фуросемид). Этот метод на ряду с изотопным (нефросцинтиграфия), позволяет правильно поставить показания для оперативного лечения и избегнуть ненужного оперативного лечения при отсутствии органической преграды (обструкции) к оттоку мочи из почечной лоханки.

Помимо ультразвукового метода, используется радиоизотопная диагностика (статическая нефросцинтиграфия и динамическая нефросцинтиграфия).

При обструкции мочевых путей изотоп плохо захватывается почкой, медленно проходит паренхиму и дольше чем в норме, задерживается в чашечно – лоханочной системе. При сомнениях в органической обструкции можно выполнить пробу с диуретиком.

Не потеряла свою актуальность экскреторная урография. Данный метод обследования при гидронефрозе, наглядно демонстрирует степень расширения полостной системы почки, деформацию ее чашечек в результате склеротических процессов, поддерживаемых хроническим пиелонефритом. Так же, по степени наполнения чашечно-лоханочной системы контрастным препаратом, а так же по темпу его эвакуации в равные временные промежутки мы можем судить о степени обструкции и косвенно об экскреторной функции почки. Экскреторная урография помогает правильно провести дифференциальную диагностику между гидронефрозом при внутрипочечной лоханке и мегакаликозом. Мегакаликоз-это врожденная аномалия почек, связанная с дисплазией мозгового слоя почечной паренхимы. В результате при УЗИ исследовании, а также экскреторной урографии, почка имеет нормальные размеры и ровный контур. Чашки ее значительно расширены и деформированы, сосочки уплощены. Но принципиальное значение в данном случае имеет количество чашечек. Если в нормальной почке количество чашек составляет 7-8. То в почке, с врожденным мегакаликозом, их может быть более двадцати. Неосложненный мегакаликоз в оперативном лечении не нуждается.

В особенно сложных случаях, а именно – гидронефроз, осложненный мочекаменной болезнью, гидронефроз подковообразной почки, либо гидронефроз тазоводистопированной почки, методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением. Трехмерная реконструкция помогает оперирующему урологу спланировать операцию с учетом всех анатомических особенностей, избегнуть рисков в связи с аномальным расположением магистральных и дополнительных сосудов почки.

Учитывая частое сочетание гидронефроза с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, выполнение микционной цистографии не будет лишним в алгоритме обследования пациента с предполагаемым диагнозом-гидронефроз.

Какие лабораторные данные подтверждают диагноз гидронефроз?

Патогмоничных (характерных только для этого заболевания) изменений сопутствующих гидронефрозу, нет. Но при хронической инфекции мочевых путей и ХПН на фоне двустороннего гидронефроза возможна анемия и повышение уровня азотистых шлаков. На ранних этапах развития гидронефроза, возможна микрогематурия. При присоединении инфекции в ОАМ выявляется лейкоцитурия различной интенсивности и бактерийурия.

Бывает ли гидронефроз у взрослых?

В настоящее время диагноз – гидронефроз в большинстве случаев устанавливают по данным УЗИ еще в пренатальном периоде (до родов). Но, тем не менее, мне не редко приходится оперировать пациентов с врожденным гидронефрозом в уже зрелом возрасте. Хотя это исключение, а правило, это гидронефроз, возникший на фоне мочекаменной болезни (МКБ) при обструкции ПУС камнем. Либо ятрогенное повреждение ПУС (лоханочно-мочеточниковый сегмент) во время уретероскопии и уретероэлитокстракции. Ретроперитонеальный фиброз, может так же служить причиной гидронефроза у взрослых.

Какие осложнения гидронефроза бывают?

Самое частое осложнение при гидронефрозе это пиелонефрит. В детской урологической практике, пиелонефрит сопровождает течение гидронефроза в 87%. На втором и третьем находится почечная гипертония до 43% и нефролитиаз 8.7%.

Пионефроз и склероз почки (нефросклероз) являются крайними проявлениями течения гидронефроза почки.

Что такое пиелоэктазия у детей?

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (дальше ПУС) с клиническими проявлениями – показание для операции. В виду того, что это заболевание, как правило, обнаруживается в пренатальном периоде, когда нет клинических проявлений, важно уметь оценить выраженность нарушений уродинамики. Не редко в возрасте до одного года, у детей диагностируется одно или двухсторонняя пиелоэктазия сопряженная с функциональной незрелостью и соответственно низким внутрипочечным давлением. Отличительной чертой в данном случае является неизмененная структура и толщина почечной паренхимы по данным УЗИ и изотопным методам исследования. Тем не менее, мы включаем таких пациентов в группу динамического наблюдения, нередко, это можно сделать удаленно. И только лишь после констатации восстановления пассажа мочи из почечной лоханки по данным объективных методов обследования мы прекращаем наблюдение.

Методы оперативного лечения гидронефроза

Цель хирургического лечения-создать ПУС воронкообразной формы и достаточного диаметра.

В настоящее время разработано более 60 видов операций по поводу гидронефроза. Условно их можно разделить на операции, устраняющие внешние причины гидронефроза без вскрытия лоханки и мочеточника, другие операции ориентированы на восстановление проходимости ПУС и третьи-на создание широкой воронки пельвиоуретерального сегмента. Анализ применения вышеуказанных категорий оперативных пособий выявил, что неудовлетворительные результаты операций наблюдались, в случае если в процессе операции не был удален фиброзно-склеротический пиелоуретеральный сегмент. Таким образом, пиелопластика по Andersen, Hynes в традиционном или лапароскопическом исполнении, является золотым стандартом лечения гидронефроза.

В ряде случаев мы выполняем эту операцию без дополнительного дренирования почки. Но у пациентов младшей возрастной группы мы, как правило, с целью дренирования, устанавливаем мочеточниковый катетер стент. Отсутствие внешнего или внутреннего дренажа, косметический шов на кожную рану, позволяет сократить госпитализацию пациентов после проведенного оперативного вмешательства в нашей клинике до трех дней максимум.

Операции по Калпу и Скардино, Фолею хороши тем, что меньше нарушают кровоснабжение мочеточника, это важно, когда планируется еще и операция на дистальном отделе мочеточника, например при уретерогидронефрозе. Так же эти операции показаны при гидронефрозе подковообразной почки или тазоводистопированной почке, когда при резекции возникает вопрос с натяжением в области анастомоза.

При обструкции ПУС в некоторых клиниках применяют антеградную и ретроградную пиелотомию, с последующим длительным шинированием мочеточника и дренированием почки катетером стент (в том числе и в педиатрической практике). Мы считаем эту операцию показанной у пациентов преклонного возраста или с грубой сопутствующей патологией и совершенно недопустимой в педиатрической практике.

Гистологические и гистохимические исследования показывают, что при восстановлении пассажа мочи у большинства детей, наступает восстановление почечной функции. Поэтому вопрос об удалении почки, как вида оперативного лечения должен ставиться только на основании объективных методов, указывающих на полную потерю функции почки. В ряде случаев показано наложение под контролем УЗИ чрез кожной нефростомы. Через четыре недели необходимо определить клиренс эндогенного креатинина мочи из этой почки, а затем выполнить радиоизотопное исследование. При положительной динамике, следует выполнить пластику лоханки почки.

Реабилитация и исходы лечения гидронефроза.

Лучевая диагностика после операции часто не выявляет улучшения. Но в совокупности с результатом УЗИ можно правильно интерпретировать положительную динамику. Значительное улучшение по данным рентгенологического исследования (экскреторной урографии) отмечается при внепочечном расположении лоханки, когда почечные чашечки деформированы мало. Выполнение оперативного вмешательства, сразу же после установления причины гидронефроза, в возрасте от месяца до одного года, дает наилучшие результаты лечения.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения гидронефроза должна проводиться не ранее чем через три года после операции. Так как наиболее выраженный рост паренхимы (ткани) почки происходит в течение 2-3 лет после восстановления оттока мочи из почечной лоханки.

Возможна ли дистанционная консультация по поводу гидронефроза?

Дистанционное, заочное консультирование пациентов с гидронефрозом или пиелоэктазией мы считаем целесообразным и весьма эффективным методом. Для проведения качественной консультации нам необходимы данные рентгеновского исследования (экскреторная урография), ультразвуковое исследование почек (желательно в динамике), данные лабораторного исследования (ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, результат посева мочи на стерильность).

Возможно, не все из этого списка обследований у вас имеется, возможно, для постановки диагноза и рекомендаций по тактике лечения, что-то и вовсе не понадобиться. Все это можно легко скорректировать дистанционно по мере поступления вопросов и информации от вас.

Оперирующий в Тюмени уролог, детский уролог-андролог. Кандидат Медицинских Наук, врач высшей категории.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области “Областная клиническая больница №1”

Гидронефроз у плода, новорожденных и детей

Дата публикации статьи – 17.06.2021

Гидронефроз – это расширение чашечно-лоханочной системы почки. Вы можете встретить такие названия как водянка почки или расширение лоханки почки.

Рисунок. Степени расширения лоханки почки у плода, новорожденных и детей.

Как обнаруживается гидронефроз у плода, новорожденных и детей?

Гидронефроз нередко встречается у детей и может обнаруживаться не только после рождения, но и в период беременности при плановых ультразвуковых обследованиях. Заболевание носит название гидронефроз у плода, или пренатальный гидронефроз. Пренатальная ультразвуковая диагностика позволяет выявить расширение лоханки почки у плода уже на 14-16 неделе беременности. Частота встречаемости гидронефроза у плода достигает 1 случая на 100 беременностей. В одном из исследований было установлено, что у двух процентов всех детей, в основном мальчиков, обнаруживается дородовой гидронефроз. К счастью, большинство из этих детей в дальнейшем никогда не имеют никаких симптомов (транзиторный гидронефроз).

Если гидронефроз у плода не был обнаружен, после рождения заболевание может протекать абсолютно бессимптомно, нередко до 3-4 лет, и обнаруживаться при проведении ультразвуковой диагностики по какому-либо другому поводу, например, инфекции мочевыделительной системы или недержания мочи.

Гидронефроз плода – что делать?

Первоначальный подход в случае обнаружения гидронефроза у плода является выполнение регулярных ультразвуковых исследований и контроль роста и функции почек ребенка. Во время родов не требуется какой-либо особой акушерской помощи. Иногда могут назначаться антибиотики для профилактики инфекции.

В течение нескольких дней после рождения почки новорожденного оцениваются с помощью ультразвукового исследования. Дальнейшая тактика диагностики и лечения определяется исходя из причин гидронефроза.

Причины гидронефроза у плода, новорожденного и детей

Наиболее распространены следующие причины гидронефроза у новорожденных и детей:

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента – врожденная аномалия развития, характеризующаяся сужением места, где лоханка почки переходит в мочеточник. В результате нарушается отток мочи из почки и расширение чашечно-лоханочного аппарата.

Рисунок. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента.

Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента

Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента – врожденная аномалия развития, характеризующаяся сужением места, где мочеточник впадает в мочевой пузырь. Нарушается отток мочи из почки и мочеточника, происходит расширение как чашечно-лоханочной системы (гидронефроз), так и мочеточника (мегалоуретер или гидроуретер).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патологическое состояние, при котором происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Может быть различной степени выраженности. Развитие заболевание связано с недоразвитием или полным отсутствием клапанов между мочевым пузырем и мочеточниками, которые в норме препятствуют обратному току мочи.

Необструктивный гидронефроз

Необструктивный гидронефроз – это атипичная форма заболевания, при которой нарушается эвакуаторная функция лоханки почки, т.е. не происходит адекватного оттока мочи из лоханки в мочеточник, при этом отсутствует какое-либо механическое препятствие.

Другие причины водянки почки у новорожденных и детей:

  • Уретероцеле;
  • Клапан задней уретры;
  • Нейрогенный мочевой пузырь;
  • Эктопия мочеточника и др.

Рисунок. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Причины гидронефроза у плода:

Транзиторный (временный) – 48%;

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента – 11%;

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – 9%;

Поликистозная дисплазия почек – 2%;

Клапаны задней уретры – 1%.

Не всегда гидронефроз у детей является врожденным, он может развиваться в результате травмы или опухоли.

Какие исследования могут понадобиться?

Если у новорожденного или ребенка обнаружен гидронефроз, для уточнения причин и степени заболевания требуются дополнительные исследования. Ранняя диагностика и лечение помогают предотвратить развитие инфекций мочевых путей и повреждение почек.

Ультразвуковое обследование обладает высокой диагностической ценностью в определении степени гидронефроза и степени сохранности паренхимы почки. Обследование проводится перед мочеиспусканием и после опорожнения мочевого пузыря.

Микционная цистоуретрография. Важное обследование, позволяющее получить информацию о форме и размере мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала. Аномалии развития этих органов мочеиспускательной системы могут быть причинами гидронефроза у новорожденных и детей. Также благодаря микционной цистографии удается определить рефлюкс – заброс мочи обратно из мочевого пузыря в мочеточники.

Радионуклидная ренография – исследование мочевыделительной системы с использованием радиоизотопов. Возможно проведение двух видов исследования, в зависимости от предположительного диагноза.

Лазикс-ренограмма. Суть исследования заключается в получении изображения почек до и после введения мочегонных препаратов. Направлено на определения причин нарушения оттока мочи.

DMSA-сканирование почек позволяет с высокой точностью определить размер и форму, расположение и функциональную активность почек.

Более подробную информацию вы сможете найти в статье “Диагностика …”

Чем опасен гидронефроз у плода, новорожденного и детей?

У детей, которые страдают легкой или умеренной степени выраженности гидронефрозом, почечная функция, как правило, невредима. Раннее выявление и лечение обеспечивают хорошие перспективы в будущем.

Расширение лоханки тяжелой степени ассоциировано с риском частого повторения инфекций почки и развитием почечной недостаточности.

Как лечится гидронефроз плода, новорожденного и детей?

В течение первых нескольких дней после рождения почки новорожденного оценивается с помощью ультразвукового исследования. Если после рождения гидронефроз сохраняется, проводятся другие тесты. Микционная цистоуретрография используется, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который нередко является ответственным за 25-30 процентов дородовых случаев гидронефроза. Если рефлюкс подтвержден в качестве причины, его можно лечить путем профилактики возникновения инфекций мочевыделительной системы и регулярного мониторинга (ультразвуковые обследования, микционная цистография). Большинство детей перерастают рефлюкс, но в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

В случаях, когда препятствие или блокирование грозит серьезно повредить почки, может понадобиться хирургическое вмешательство, чтобы исправить неполадку. В редких случаях, это делается в утробе матери, хотя процедура остается экспериментальной.

  • Необходимость операции определяется тяжестью гидронефроза и его причиной. При гидронефрозе легкой степени операция не требуется. При гидронефрозе умеренной и тяжелой степени операция требуется в 25-75% случаев.
  • В 95% случаев операция является успешной.

Гидронефроз почек у новорожденных: причины, симптомы и прогноз

Причины

Клиницисты принципиально разделяют врожденный и приобретенный гидронефроз. В первом случае заболевание формируется еще внутриутробно, во втором – в первые дни или месяцы жизни ребенка.

Гидронефроз почек у новорожденных заключается в растяжении чашечек и лоханок почек

Приобретенный гидронефроз является следствием иных патологий почек, почечной недостаточности. Некоторые изменения можно увидеть еще в период перинатального развития ребенка, во время планового скрининга. Частыми причинами почечного гидронефроза являются:

  • патологии формирования плода, почек и органов мочеполовой системы;
  • перенесенные инфекции, воспаления во время беременности;
  • гломерулонефрит;
  • длительное воздействие на плод тератогенных факторов любой природы;
  • особенности анатомии почек и мочевыводящих путей у младенцев;
  • опухоли, карцинома;
  • тазовый липоматоз;
  • нефроптоз или опущение почки.

Способствовать развитию заболевания могут стриктуры (места сужения) уретры, нарушение целостности слизистых оболочек органов урогенитального тракта, почек, мочеполовых просветов, обратный заброс мочи из мочеточников в мочевой пузырь (рефлюкс). Причиной гидронефроза нередко становятся травмы, последствия операции сразу после рождения, необходимость медикаментозного лечения как медикаментозный шок. Фактором, непосредственно приводящим к формированию патологического процесса, является почечная недостаточность.

Симптомы

Клинические проявления почечного гидронефроза у младенцев крайне специфичны. Ввиду возраста определить заболевание возможно только по ряду признаков:

  • очевидное напряжение или беспокойство малыша при мочеиспусканиях;
  • увеличение почек, значительное увеличение объемов живота;
  • нарушение оттока мочи (изменение струи, длительное отсутствие мочеиспусканий, нестабильный объем).

При присоединении воспалительного процесса наблюдаетмя капризность в ответ на боли в почках, гематурический синдром (кровь в моче), повышение температуры тела, изменение данных лабораторных исследований.

Яркие симптоматические проявления соответствуют позднему этапу заболевания, когда объем жидкости резко возрастает, а функции почек снижаются.

Классификация

Чаще встречается односторонний гидронефроз. Если диагностируют водянку правой почки, то характерной особенностью считается боль в спине в проекции почек. При поражении левой почки обычно возникает типичная для почечных заболеваний симптоматика.

Гидронефроз формируется как с правой, так и с левой стороны

Помимо природы возникновения, выделяют стадию развития гидронефроза, что позволяет определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента:

  • I стадия – пиелоэктазия. Состояние характеризуется незначительным расширением почечных лоханок и увеличением размеров почки.
  • II стадия – гидрокаликоз. Состояние характеризуется скоплением мочи в паренхиматозной ткани – основной ткани почки, состоящей из мозгового и коркового вещества. Формируется спустя 1–6 месяцев после первой стадии болезни, сопровождается увеличением почек, нарушением их функциональности.
  • III стадия – терминальная. Чашечно-лоханочный комплекс страдает выражено, происходит их растяжение под давлением мочи. Структура паренхиматозной ткани почек резко меняется, что может спровоцировать острую почечную недостаточность.

Вне зависимости от стадии развития гидронефроза у грудничков все изменения в тканях почечных структур могут быть обратимыми за счет высокой компенсаторной способности детского организма. Своевременная терапия практически исключает риск развития хронической почечной недостаточности.

Диагностические мероприятия

Диагностика гидронефроза у новорожденных заключается в проведении следующих мероприятий:

  • регулярная внутриутробная диагностика, проведение плановых скринингов;
  • пальпация (определяет увеличение почек, преимущественно под правыми реберными дугами);
  • УЗИ почек, органов брюшной полости и малого таза;
  • цистография – метод позволяет оценить структуру мочевого пузыря и мочеточниковых каналов;
  • магнитно-резонансная и компьютерная томография;
  • экскреторная урография – рентгенконтрастный метод исследования;
  • нефросцинтиграфия – исследование с контрастом и серией рентген-снимков.

Среди лабораторных методов исследования ключевое значение имеет анализ мочи и крови. В моче важны показатели плотности, физических и химических данных, примеси. Лабораторные данные позволяют уточнить отсутствие воспалительного процесса, оценить объективно общее состояние младенца.

Инструментальная диагностика, за исключением УЗИ, требует особых показаний, так как предполагает введение седативных препаратов для обездвиживания ребенка.

Заболевание обязательно дифференцируют от поликистоза, мультикистоза, рака почки, мочекаменной болезни, гломерулонефрита, бессимптомного хронического пиелонефрита.

Лечение

Медикаментозная терапия гидронефроза почек у новорожденных бесперспективна, носит симптоматический характер и назначается в качестве восстановительной терапии после операции.

Операция относится к перспективным направлениям в лечении гидронефроза у детей

Перспективным направлением в лечении гидронефроза является хирургическое вмешательство. Основными показаниями к вмешательству являются:

  • значительное расширение полостей чашечно-лоханочного комплекса;
  • образование кальцинатов, конкрементов;
  • опухоли;
  • резкое сужение мочеточникового просвета;
  • нарастание органной недостаточности.

Целью операции является восстановление оттока мочи из почки с последующим созданием при необходимости искусственных путей для мочевыведения. Существует несколько типов хирургического вмешательства с их различными модификациями:

  • Трансуретральная катетеризация. Применяется при спазме уретры и мочеточников с последующим стентированием мочеточников. Суть операции заключается во введении катетера и пружинного стента в просвет левого мочеточника или с другой стороны. При расправлении пружины проходимость в области установки восстанавливается. Продолжительность операции – 60 минут, ребенка могут выписать уже через несколько дней при благоприятном течении.
  • Формирование нефростомы – искусственного хода для мочи. Метод применяется при невозможности экстренно восстановить проходимость просвета мочеточников. Манипуляция выполняется несколькими методами: лапароскопическим, эндоскопическим, скальпельным.

Выбор метода зависит от клинической ситуации, тяжести гидронефроза, возраста ребенка, особенностей родового процесса. Во многих случаях заболевание у новорожденных быстро устраняют, ткани хорошо восстанавливаются, практически исключен рецидив.

Осложнения и прогноз

Закупорка просвета мочевыводящих путей и длительный застой урины нередко провоцируют воспалительный процесс, разрушение слизистых, омертвление тканей. Присоединение осложнений всегда отягощает течение гидронефроза. Инфекции снижают иммунитет, способствуют быстрому распространению патогенных сред по всему организму. Обширная интоксикация может стать причиной гибели новорожденных.

Гидронефроз почек у новорожденных – серьезное заболевание, требующее динамического наблюдения и контроля. Известны случаи самопроизвольного излечения и восстановления почечных функций у детей через некоторое время после рождения. В большинстве случаев патологический процесс носит необратимый характер. Своевременная диагностика и операция обеспечивают благоприятный прогноз.

Видео

Читайте в следующей статье: бактерии в моче у ребенка

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: