Инвазивная протоковая карцинома молочной железы: симптомы, лечение, прогноз

Инвазивный рак молочной железы

Заболеваемость раком молочной железы в России с каждым годом увеличивается. Невзирая на наличие современных методов ранней диагностики злокачественных опухолей груди, женщины всё чаще обращаются к врачу в поздней стадии опухолевого процесса. В клинике онкологии Юсуповской больницы маммологи проводят обследование молочных желез с помощью современных диагностических методов: маммографии и ультразвукового исследования.

Инвазивный рак – это злокачественное новообразование, которое развивается из эпителиальных клеток и выходит за пределы определённой структуры. Так, инвазивный протоковый рак развивается из атипичных клеток, расположенных в стенках млечного выводного протока. Опухоль не остаётся в пределах дольки, а пронизывает её и поражает жировую ткань. Атипичные клетки при наличии инвазивного рака переносятся с током крови или лимфы по сосудам в другие органы.

При выявлении инвазивного рака молочных желез онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение. Оно включает традиционные и малоинвазивные оперативные вмешательства, гормональную, лучевую и химиотерапию. Тяжёлые случаи инвазивного рака молочной железы обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием докторов и кандидатов медицинских наук, врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области диагностики и лечения злокачественных новообразований молочных желез коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентки.

Причины возникновения

Известны следующие факторы, провоцирующие образование инвазивного рака молочной железы:

Нерегулярная половая жизнь или её отсутствие;

Частое прерывание беременности;

Отказ от грудного вскармливания.

Опухоль может развиться на фоне мастопатии или аденомы (доброкачественного новообразования) молочной железы. Инвазивный рак молочных желез развивается у женщин с отягощённой наследственностью, у которых нарушено гормональное равновесие, не рожавших или поздно родивших первого ребёнка. Опухоль может начать расти после травмы молочной железы, радиоактивного облучения. Чаще болеют женщины, страдающие алкоголизмом, курящие и употребляющие наркотические вещества.

Типы заболевания

Онкологи различают несколько разновидностей инвазивного рака молочной железы:

Инфильтрующий протоковый рак;

Инвазивный неспецифический рак молочной железы.

Показатель степени дифференцировки атипичных клеток обозначают буквой «G». Он бывает пяти вариантов:

Gx – степень дифференцировки не определяется.

G1 – высокодифференцированное злокачественное новообразование;

G2 – средняя степень дифференцировки опухоли.

G3 – низкодифференцированное злокачественное новообразование;

G4 – недифференцированный опухолевый процесс.

Высокодифференцированный рак состоит из мономорфных клеток. Они развиваются внутри протока, имеют небольшой размер. Для промежуточной степени дифференцировки характерно наличие атипичных клеток, схожих с низкозлокачественным инвазивным раком молочной железы. Низкодифференцированные раковые опухоли молочной железы состоят из морфологических структур, которые характерны для внутрипротокового рака. При наличии инвазивного неспецифического рака молочной железы все клетки опухоли похожи. Диагноз устанавливают в том случае, когда морфологу не удаётся точно установить тип опухоли.

Известны следующие типы инвазивного рака:

Инвазивный протоковый рак – это злокачественное новообразование, которое встречается в 80% случаях злокачественных опухолей молочной железы. Он развивается в млечных протоках. Опухоль прорастает в жировую ткань. Атипичные клетки быстро распространяются по организму лимфогенным и гематогенным путём;

Прединвазивный протоковый рак – развивается и остаётся в млечных ходах, метастазирует в соседние органы;

Инвазивный дольковый рак груди встречается у 15% пациенток, страдающих инвазивным раком. Опухоль развивается в протоках и дольках. Атипичные клетки мигрируют по всему организму, поражая внутренние органы.

Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы может быть гормонозависимым или гормононегативным. Онкологи чаще выявляют гормонозависимые опухоли у пациенток, пребывающих в постменопаузе. Гормононегативный рак развивается у женщин, которые находятся в периоде предменопаузы.

Симптомы

Инвазивный рак молочной железы проявляется болезненностью груди, уплотнениями и узелками, которые не реагируют на менструальный цикл. В большинстве случаев начальные стадии рака проходят бессимптомно. С прогрессированием опухоли изменяется цвет кожи в месте расположения новообразования, из соска появляются кровянистые или жёлтые выделения. Пациентку беспокоит зуд, жжение в молочной железе. Кожа может покраснеть, шелушиться. Увеличиваются подмышечные лимфатические узлы.

Низкодифференцированный протоковый рак молочной железы локализуется внутри стенки млечного протока. Развиваясь, опухоль прорастает в соседние ткани. Атипичные клетки мигрируют в лимфатические узлы, распространяются по организму. При наличии инвазивного протокового рака молочной железы плотное новообразование срастается с соседними тканями. Сосок с ареолой втягивается.

Низкодифференцированная протоковая опухоль отличается высокой степенью агрессивности. Её клетки быстро делятся и распространяются по организму. Симптомы заболевания быстро появляются при агрессивном инвазивном раке молочной железы со степенью дифференцировки клеток G3.

Диагностика

Чтобы своевременно выявить изменения в груди, маммологи рекомендуют каждой женщине ежемесячно во время менструации проводить самообследование молочных желез. При выявлении асимметрии желез или груди, изменения формы соска или выделений, уплотнения, узлов или изменения плотности кожи следует немедленно обращаться к онкологу. Врачи клиники онкологии проводят раннюю диагностику рака молочных желез с помощью следующих современных исследований:

Маммографии – позволяет выявить изменения структуры ткани грудной железы на ранних стадиях развития рака;

Ультразвукового исследования – визуализирует опухоль, позволяет определить её размеры и особенности кровоснабжения;

Магнитно-резонансной томографии – определяет особенности структуры новообразования;

Биопсии – заключается в получении образцов ткани опухоли, которые затем отправляют в гистологическую лабораторию;

Рентгенологической дуктографии – позволяет выявить мельчайшие новообразования млечных путей;

Определение уровня онкомаркеров – появляются в крови на доклинической стадии рака.

Раннее выявление инвазивного рака молочной железы позволяет провести адекватную терапию, направленную на излечение женщины от рака, улучшение качества и продления продолжительности жизни.

Лечение

Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение инвазивного рака молочных желез. Оно включает следующие методы:

Основной метод лечения рака груди – операция. Многие хирурги считают, что при выявлении раковой опухоли женщине обязательно надо удалить грудь. Якобы это предотвратит дальнейший рост и метастазирование опухоли. Хирурги клиники онкологии Юсуповской больницы удаляют молочную железу только в том случае, когда с помощью других методов лечения нельзя сохранить женщине жизнь и излечить от рака. В остальных случаях онкологи проводят малоинвазивные вмешательства. Они позволяют не только сохранить орган, но и предотвратить рецидив заболевания, метастазы раковой опухоли.

Читайте также:
Как снизить и нормализовать давление в домашних условиях быстро, срочно

Во время оперативного вмешательства выполняют биопсию лимфатических узлов, которые расположены рядом с опухолью, и проводят экстренное гистологическое исследование. Благодаря этому удаётся обнаружить и удалить все метастазы. В Юсуповской больнице применяют инновационную технологию электромагнитного обнаружения клеток, склонных к мутации, которые находятся на границе удалённого злокачественного новообразования и здоровой ткани.

Мастэктомию (удаление молочной железы) проводят женщинам, которые находятся в группе риска при наличии мутации генов BRCA 1 и 2. В остальных случаях онкологи считают целесообразным выполнять резекцию молочной железы – удалять только часть органа. Такой же органосохраняющий принцип онкологи Юсуповской больницы соблюдают при удалении лимфоузлов. Если во время биопсии сигнального узла окажется, что он не содержит атипичных клеток, остальные лимфатические узлы не удаляют. При наличии в нём раковых клеток удаляют всю гроздь. Для лечения инвазивного рака молочных желез после органосохраняющих операций проводят лучевую терапию с помощью аппаратов экспертного класса.

Профилактика

Лучший метод профилактики инвазивного рака молочной железы – немедленное обращение к маммологу Юсуповской больницы при выявлении изменений ткани груди во время самообследования. Женщинам до сорока лет маммологи рекомендуют ежегодно проходить ультразвуковое исследование молочных желез. После сорока лет следует делать маммографию – рентгенологическое исследование груди.

Предотвратить инвазивный рак молочной железы можно, соблюдая следующие рекомендации онкологов:

Вести здоровый образ жизни;

Избегать абортов и стрессов;

Вести регулярную половую жизнь с постоянным партнёром;

Рожать первого ребёнка до 30 лет;

Кормить малыша грудью.

Рак легче предупредить, чем лечить.

Прогноз

Инвазивный рак груди характеризуется высокой летальностью. Заболевание можно выявить на ранней стадии и эффективно лечить, только проводя скрининг. В 90% инвазивного рака груди I стадии наступает выздоровление. Излечивается 70% женщин, у которых выявлен рак второй стадии, 47% – третьей. Только 6% пациенток, у которых диагностирован рак молочной железы четвёртой стадии, выживают в течение пяти лет.

Поэтому врачи Юсуповской больницы рекомендуют женщинам, которые обнаружили малейшие изменения в молочной железе, немедленно обратиться к маммологу. При выявлении раковой опухоли он организует консультацию онколога. Записаться на приём к врачу можно, позвонив по номеру телефона контакт-центра.

Инвазивная карцинома молочной железы

Карциномой молочной железы инвазивного типа называют злокачественное новообразование, которое развивается из измененных клеток эпителия и впоследствии распространяется на другие ткани и структуры организма. Опухоль прорастает в соседние ткани, с кровотоком и лимфотоком распространяет метастазы в отдаленные органы, что приводит к значительному ухудшению состояния больного. Измененные клетки больше не выполняют свою функцию, направляя свою энергию исключительно на деление и рост, следствием чего становится упадок сил, резкое снижение иммунитета и другие клинические проявления, характерные для онкозаболеваний.

По гистологическому признаку выделяют следующие виды опухолей:

  • протоковую (до 80%);
  • дольковую (около 10%);
  • муцинозную (до 6%);
  • медуллярную (до 5%);
  • трубчатую (около 2%).

Кроме того, в практике онкологов встречается инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа, клетки которой не несут специфических признаков, в соответствии с которыми опухоль можно классифицировать.

По характеру течения различают:

  • инфильтративно-отечную форму, при которой измененные клетки представляют собой инфильтрат, не обладающий четкими границами и распространяющийся в жировой клетчатке;
  • воспалительную форму, характерным признаком которой служит натянутый кожный покров, увеличенные размеры груди и высокая температура тела;
  • маститообразную разновидность с выраженной сосудистой структурой и повышением температуры тела;
  • рожеобразную панцирную, с уменьшением размеров пораженной груди, искажением ее формы и морщинистой кожей, внешне напоминающей панцирь.

По степени дифференцировки клеток опухоли обозначают буквой G с добавлением цифры от 1 до 4, где 1 означает наиболее высокую дифференцировку, а 4 – отсутствие дифференцировки. Так, инвазивная дольковая карцинома молочной железы g2 – это злокачественная опухоль со средней степенью дифференцировки раковых клеток, развивающаяся из ткани молочной дольки.

Симптомы

На начальных стадиях симптомы инвазивной карциномы молочной железы, как правило, отсутствуют. По мере развития заболевания становятся все более заметными изменения структуры тканей груди:

  • в тканях молочной железы или в подмышечной области появляется плотный узелок, который не рассасывается после месячных;
  • постепенно изменяется форма груди, появляется непривычная асимметрия;
  • появляются выделения из соска темного цвета, прозрачные или кровянистые;
  • изменяется цвет и структура кожи: появляются пятна, покраснение, впадины или припухлости, «лимонная корка», небольшие язвы, шелушение.

Кроме того, развиваются симптомы, характерные для всех видов раковых заболеваний – быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, анемия, потеря веса, снижение иммунитета.

Причины и факторы риска

В настоящее время невозможно точно указать причину, по которой возникают злокачественные мутации клеток, приводящие к образованию опухолей. Однако онкологи выявили факторы риска, которые повышают вероятность возникновения болезни.

  • Принадлежность к женскому полу. У мужчин инвазивная карцинома молочной железы тоже развивается, но очень редко.
  • Зрелый и пожилой возраст.
  • Раковые заболевания молочной железы у близких родственниц.
  • Наличие неблагоприятных мутаций некоторых генов.
  • Частые прерывания беременности или бесплодие, поздняя первая беременность.
  • Отказ от кормления ребенка грудью.
  • Алкоголь, курение, малоподвижный образ жизни.
  • Бесконтрольный прием гормональных контрацептивов, после менопаузы – длительная гормонозаместительная терапия.

Стадии

  1. Новообразование размером не более 2 см без распространения на лимфоузлы либо с единственным пораженным лимфоузлом с очаговым поражением не более 2 мм.
  2. Опухоль диаметром до 2 см с распространением в подмышечные лимфатические узлы, либо диаметром до 5 см без распространения в лимфоузлы.
  3. Прорастание злокачественной ткани в грудную стенку, появление изъязвлений на коже и поражение большого числа лимфоузлов.
  4. Распространение опухоли на весь объем молочной железы с метастазированием в отдаленные органы и существенным общим ухудшением состояния.
Читайте также:
Можно ли забеременеть если стоит внутриматочная спираль

Диагностика

При выявлении любых изменений внешнего вида груди и появлении уплотнений в тканях следует срочно обратиться к онкологу, который проведет осмотр и назначит обследование, в которое входит ряд анализов и инструментальных методов:

  • маммография – для выявления структурных изменений на ранних стадиях ракового заболевания;
  • УЗИ – для визуализации новообразования, определения его размеров;
  • МРТ – для определения структурных особенностей опухоли;
  • биопсия – получение образцов ткани, чтобы в ходе последующих исследований выявить инвазивную карциному молочной железы неспецифического типа g2 или другие формы рака груди;
  • анализ крови на онкомаркеры – чтобы определить стадию заболевания;
  • рентгеновская дуктография – для выявления особенностей клинической картины и характеристик новообразования.

Лечение

При выборе стратегии лечения определяющее значение придается типу и форме заболевания, а также стадии развития опухоли. Так, инвазивная карцинома неспецифического типа g3 молочной железы более опасна, чем опухоль g2 или g1 из-за высокой склонности к прорастанию и метастазированию, а ее лечение по этой причине затруднено.

Наиболее часто перед онкологами встает задача лечения инвазивной протоковой карциномы молочной железы, поскольку среди всех клинических случаев доля опухолей этого типа достигает 70-80%. В зависимости от стадии болезни и показателя дифференцировки клеток могут быть выбраны следующие способы:

  • хирургическое вмешательство: частичное или полное удаление пораженной груди;
  • лучевая терапия: уничтожение раковых клеток жестким радиационным излучением до либо после операции;
  • химиотерапия: обязательно применяется на всех стадиях заболевания, кроме первой, в качестве основного или вспомогательного метода;
  • гормональная терапия: применяется на этапе послеоперационной реабилитации для препятствования роста патологических клеток;
  • таргетная, или биологическая терапия: прием лекарств, нацеленных на ослабление иммунной защиты злокачественных клеток.

В некоторых случаях пациентке удаляют яичники, чтобы избавить организм от выработки гормонов, стимулирующих рост раковых новообразований.

Прогнозы

Успех предпринимаемых онкологами усилий зависит от специфических свойств злокачественного новообразования. Наиболее опасной является инвазивная неспецифическая карцинома молочной железы, так как из-за невозможности определить тип злокачественных клеток при выборе метода лечения возможны ошибки. Тем не менее, прогноз в 99% случаев благоприятен при любых видах рака, если опухоль не вышла за пределы молочной железы. При распространении в лимфоузлы шансы на излечение составляют 85%. Но даже при появлении метастазов в отдаленных органах почти у трети пациенток (27%) регистрируется пятилетняя выживаемость – основной статистический показатель для онкозаболеваний. Чем раньше обнаружена опухоль и начато лечение, тем выше шансы на полное избавление от болезни.

Профилактика

Чтобы уменьшить риск возникновения инвазивной карциномы молочной железы, необходимо:

  • придерживаться здорового образа жизни;
  • вскармливать детей грудью не менее полугода;
  • не злоупотреблять гормональными препаратами, особенно во время менопаузы.

Ежегодное маммографическое обследование позволит вовремя обнаружить патологический очаг и не допустить чрезмерного разрастания опухоли.

Реабилитация

Восстановление организма – не менее важный этап, чем непосредственное лечение рака груди. Реабилитация включает меры по укреплению здоровья и предупреждению рецидива:

  • регулярные осмотры и обследования у онколога-маммолога и других специалистов;
  • лечебная физкультура, массаж и другие общеукрепляющие процедуры;
  • психотерапевтическое лечение;
  • реконструктивная пластика груди.

Диагностика и лечение инвазивной карциномы молочной железы в Москве

Если вы подозреваете у себя инвазивную карциному молочной железы, обратитесь по поводу точной диагностики онкозаболевания в московскую клинику Института ядерной медицины. Прием ведут квалифицированные онкологи-маммологи с многолетним опытом, в распоряжении которых имеется самое современное лечебное и диагностическое оборудование. Не опускайте руки перед страшным недугом, ведь шансы на выздоровление остаются в самых сложных и запущенных случаях.

Вопросы и ответы

Лечится ли инвазивная карцинома молочной железы?

При использовании современных диагностических и лечебных методик шансы на выздоровление достаточно высоки, особенно в случаях, когда терапия начата на ранних стадиях болезни. Правильно выбранная стратегия, наличие медицинского оборудования последнего поколения и высокоэффективных лекарственных препаратов существенно повышает вероятность успешного завершения лечения.

Как определить инвазивную карциному молочной железы?

Основная проблема лечения онкологических заболеваний заключается в позднем обращении пациентов к врачу. Чтобы онкологи получили возможность как можно раньше начать лечение, каждой женщине необходимо ежегодно проводить профилактический осмотр с маммографией, а также ежемесячно осматривать свои молочные железы для своевременного обнаружения уплотнений. Особенно важно это для женщин после 40 лет с одним или несколькими неблагоприятными факторами развития опухоли.

От чего бывает инвазивная карцинома молочной железы?

Онкологам известен ряд факторов риска, в определенной степени повышающих вероятность возникновения опухоли. Однако заболевание развивается и у тех женщин, у которых все вышеперечисленные факторы отсутствуют, и наоборот – наличие даже нескольких опасных факторов не является безусловным признаком злокачественной патологии. На сегодняшний день медицина не может точно определить причину появления рака груди.

Протоковый рак молочной железы и его лечение

Протоковый рак молочной железы – самая часто встречающаяся злокачественная опухоль груди. Он может быть инвазивным или in situ (не выходит за пределы эпителия). При этом заболевании прогноз относительно благоприятный, если сравнивать с другими вариантами рака молочной железы. В клинике СОЮЗ патология успешно лечится с помощью хирургической операции или комбинированного лечения.

Читайте также:
Вегето-сосудистая дистония. Профилактика.[Народные рецепты]

Причины протокового рака молочной железы

К настоящему времени установлено множество причин протокового рака молочной железы. Все факторы риска делят на модифицируемые и немодифицируемые. На первую группу можно повлиять, снизив таким образом риск развития заболевания.

Немодифицируемые факторы риска:

  • возраст после 55 лет;
  • наследственные генные мутации (являются причиной 5-10% случаев заболевания);
  • случаи рака молочной железы среди ближайших родственников;
  • высокий рост;
  • высокая плотность ткани груди;
  • менархе до 12 лет;
  • менопауза после 55 лет;
  • облучение молочной железы в анамнезе.

Модифицируемые факторы риска:

  • употребление 2-3 порций алкоголя в день;
  • ожирение;
  • низкая физическая активность;
  • отсутствие доношенной беременности или первые роды после 30 лет;
  • отсутствие лактации;
  • оральные контрацептивы;
  • гормональная заместительная терапия в менопаузе.

Симптомы протокового рака молочной железы

При протоковом раке молочной железы симптомы в целом такие же, как при других злокачественных опухолях, но появляются они позже. Это отек молочной железы, её деформация, ямка на коже, увеличение лимфоузлов.

Протоковый рак имеет характерный симптом на начальной стадии: кровянистые выделения из соска. Этот признак не является специфичным: он чаще появляется при внутрипротоковых папилломах. Но приблизительно у 25% женщин с кровянистыми выделениями из соска обнаруживается протоковый рак.

Это самый ранний симптом злокачественной опухоли. Он появляется ещё до пальпируемого образования, и часто до того момента, когда новообразование может быть обнаружено по результатам маммографии. По мере прогрессирования болезни опухоль полностью закрывает проток, и кровянистые выделения прекращаются. Следующие симптомы появятся только в более поздней стадии развития заболевания.

Классификация протокового рака молочной железы

Молочная железа состоит из долек, которые пронизаны протоками. Они направляются к соску. Карцинома, начинающаяся в эпителии протоков, считается протоковой. Её типы, которые являются этапами развития заболевания:

  • Протоковый рак in situ (на месте) – считается интраэпителиальной фазой развития истинного рака молочной железы. Опухолевый рост начинается в эпителии протоков, но не выходит за пределы базальной мембраны. У этого типа новообразования минимальный риск метастазирования, но есть способность к инвазии – дальнейшему росту с распространением на ткани молочной железы. На протоковый рак in situ приходится 20% всех случаев заболевания. Он считается раком груди 0 стадии и в большинстве случаев успешно излечивается.
  • Инвазивный протоковый рак (инфильтрирующая карцинома, инфильтрирующий протоковый рак) – прорастание новообразования в ткани молочной железы.

По классификации протокового рака молочной железы выделяют низкую, промежуточную или высокую степень злокачественности. Она определяется по морфологии клеточного ядра.

Диагностика проктокового рака молочной железы

Многие случаи протокового рака молочной железы не могут быть выявлены на начальных стадиях с помощью клинического обследования, так как опухоли обычно не пальпируются. Раннее обнаружение новообразования возможно с помощью маммографии. Женщинам после 40 лет стоит проходить её ежегодно в рамках скрининга. До 30 лет и при высокой плотности молочной железы вместо маммографии используют МРТ.

Для подтверждения диагноза требуется биопсия. Обычно выполняется трепанобиопсия – врач вводит толстую иглу в область расположения протоковой карциномы, чтобы получить столбик ткани. Получают не менее трех образцов, которые отправляются в лабораторию на гистологическое исследование.

Варианты инструментальной диагностики для установления стадии заболевания:

  • УЗИ молочной железы и регионарных зон;
  • при подозрении на наличие отдаленных метастазов – УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ грудной клетки, остеосцинтиграфия, ПЭТ-КТ.

Если планируется начинать лечение с препаратов, а не хирургической операции, то для диагностики протокового рака молочной железы также требуется пункционная биопсия лимфатических узлов для уточнения наличия в них метастазов.

Лечение протокового рака молочной железы

Пациенты с протоковым раком in situ обязательно получают хирургическое лечение. Два его основных варианта:

  • органосохраняющая операция;
  • мастэктомия.

Около 25% женщин имеют абсолютные показания к мастэктомии:

  • размер опухоли больше 5 см;
  • множественные очаги протокового рака при относительно небольшом размере молочной железы;
  • противопоказания к лучевой терапии.

Основные показания к органосохраняющей операции:

  • размер протокового рака молочной железы не больше 3 см;
  • низкая или промежуточная степень злокачественности;
  • возможность отступить от края опухоли на 10 мм.

У остальных пациентов вопрос решается индивидуально. Учитываются пожелания женщины, её возраст, желание сохранить молочную железу, возможность сохранения эстетичности груди и другие факторы.

Особенности лечения при протоковом раке молочной железы in situ:

  • не выполняется удаление подмышечных лимфоузлов (риск метастазирования не превышает 1-2%);
  • даже после органосохраняющего лечения некоторым пациентам не проводится лучевая терапия;
  • не назначается химиотерапия после операции, но гормональная терапия обычно применяется при чувствительности опухоли к гормонам.

Инвазивный протоковый рак лечат по-разному, в зависимости от стадии заболевания. Она может быть любой: с первой по четвертую. Женщины с первыми тремя стадиями являются кандидатами на хирургическое лечение. Оно может быть проведено сразу, а при крупных опухолях иногда выполняется после химиотерапии.

Лечение после операции:

  • химиотерапия – практически всегда;
  • гормонотерапия – если опухоль чувствительна к гормонам;
  • лучевая терапия – всегда используется после органосохраняющей операции, а у некоторых женщин также применяется после удаления молочной железы.

Прогноз при протоковом раке молочной железы

Протоковый рак молочной железы является самой часто встречающейся формой этого заболевания. На неё приходится более 60% всех случаев. Эта форма, к тому же, является прогностически наиболее благоприятной.

Опухолевый процесс редко захватывает разные квадранты молочной железы. Хотя у некоторых женщин выявляются сразу несколько очагов рака, в большинстве случаев опухоли локализуются по ходу одного протока или в одной протоковой системе. Они не выходят за пределы одного квадранта молочной железы.

Читайте также:
Антибиотики при воспалении почек и мочевого пузыря в таблетках

Лучшим прогнозом характеризуется протоковый рак молочной железы in situ. Обычно он успешно излечивается в ходе хирургической операции. Большинству пациенток может быть выполнена органосохраняющая операция, но после неё обычно требуется лучевая терапия для снижения риска местного рецидива.

Профилактика протокового рака молочной железы

Для профилактики протокового рака молочной железы следует:

  • не злоупотреблять алкоголем;
  • контролировать массу тела и не допускать его чрезмерного увеличения;
  • заниматься спортом – минимум 150 минут в неделю умеренных тренировок (бег, плавание) или 75 минут интенсивных тренировок (фитнес).

Дополнительно риск рака молочной железы снижается у женщин, которые родили ребенка до 30 лет, родили больше 1 ребенка, кормили грудью, не использовали оральные контрацептивы и не получали заместительную гормональную терапию в менопаузе.

Профилактические рекомендации лишь снижают риск протокового рака груди, но не исключают развитие этого заболевания. Поэтому после 40 лет стоит ежегодно делать маммографию для раннего выявления злокачественных опухолей.

Протоковый рак молочной железы

Протоковый рак молочной железы — самая частая клеточная форма, на его долю приходится семь из десяти злокачественных новообразований в груди. Ежегодно протоковую карциному обнаруживают примерно у 40 тысяч россиянок разного возраста.

Одинаковая по клеточной структуре карцинома не обещает однотипного развития заболевания, потому что может относится к любому из четырёх молекулярно-биологических вариаций, различаться злокачественным потенциалом и чувствительностью к лечебному воздействию.

  • Общая информация о заболевании
  • Классификация
  • Факторы риска и причины развития
  • Болеют ли мужчины протоковым раком груди?
  • Симптомы и диагностика
  • Лечение протокового рака груди
  • Профилактика
  • Прогноз

Общая информация о заболевании

Протоковый рак молочной начинается в клетках молочного протока, как правило, одного, но в редких случаях рак может возникнуть сразу в разных долях железы — мультицентрично. Внутриклеточная и инвазивная протоковая карциномы разные процессы: первая всегда только in situ или 0 стадия, а вторая — от 1 до 4 стадии. Внутриклеточная не всегда становится инвазивной, но оба вида могут метастазировать, правда с разной частотой, при раке in situ не более 1-2%, тогда как инвазивная способна дать метастазы «на все 100%». Тем не менее, лечебные подходы похожи и всегда очень серьезны.

Протоковой карциноме не присущ какой-то один молекулярный тип, она может быть и люминальной — гормонозависимой, и трижды негативной и базальноподобной — любой. В сравнении с другими более редкими морфологическими вариантами, это довольно агрессивный рак молочной железы, но при высокой степени дифференцировки небольшая на момент обнаружения опухоль течет вполне благоприятно и может никогда не откликнуться метастазами.

В каждом клиническом случае протоковый рак молочной железы абсолютно оригинален, но подходы к его лечению стандартизованы и унифицированы до оптимума.

Классификация

Протоковый рак in situ или DCIS начинается с одной или группы злокачественно мутировавших клеток, которые растут в верхних слоях эпителия, не пробивая его базальную мембрану и не внедряясь в глубокие слои. Тем не менее, опухоль может достигать нескольких сантиметров, склонна к развитию локальных рецидивов в зоне операции, в редких случаях даёт метастазы в подмышечные узлы и может привести к смерти от генерализации рака, но в 98% полностью излечивается.

Протоковую неинвазивную карциному разделяют на три типа: чуть более благоприятный по течению некомедо DCIS, несколько более агрессивный комедо DCIS и пограничный. Классификация протокового рака in situ по степени агрессивности — от низкой, через промежуточную до высокой степени злокачественности позволяет рассчитать прогноз и подобрать адекватное лечение.

Излечение протокового рака молочной железы in situ возможно только при использовании хирургии, причём не всегда целесообразна частичная резекция, даже при мизерном протоковом раке клинической необходимостью может стать мастэктомия с последующей профилактической гормонотерапией.

Главная проблема DCIS — высокая частота рецидива после операции, что обусловлено несоответствием размера пальпируемой в железе опухоли реальному раковому поражению тканей, которое максимально точно определяется при рентгенологическом исследовании, а ещё лучше — при МРТ.

Инвазивный протоковый рак имеет все характеристики злокачественного процесса: агрессивность в отношении окружающих тканей, склонность к распространению метастазов и неуклонное стремление к безудержному росту. Инвазивный процесс может быть любой степени злокачественности, с различным набором и концентрацией гормональных рецепторов, индекса пролиферации Ki-67 и гена множественной лекарственной устойчивости HER2.

Стадирование протокового рака стандартно и зависит от размера опухоли в молочной железе, вовлеченности лимфатических лимфоузлов и отдаленного метастазирования.

Факторы риска и причины развития

Причины развития протокового рака молочной железы неизвестны, факторы риска типичны для всех морфологических видов:

  • несогласованность гормональной продукции при хронических заболеваниях и аномалиях половой сферы;
  • слишком раннее половое созревание, равно как и задержка с завершением менструаций;
  • аборты и поздние роды без достаточного по времени грудного вскармливания;
  • сахарный диабет, ожирение;
  • нездоровый образ жизни с гиподинамией, пристрастием к табаку и алкоголю.

При сочетании нескольких факторов на протяжении десятилетий ко второй половине жизни пятикратно увеличивается риск рака молочной железы.

Болеют ли мужчины протоковым раком груди?

Болеют, но редко, рак молочной железы не совсем «мужское» заболевание, тем не менее, анатомически грудные железы мужчины имеют протоки и дольки, где может развиться злокачественная опухоль.

Конечно не все факторы риска рака присутствуют у мужчин, но поведенческие тоже работают во вред. Избыточный вес отражается на продукции тестостерона, что ведет к гиперплазии желез — гинекомастии. Так что неумеренные в еде представители молодых поколений, особенно курящие и выпивающие, со временем могут увеличить популяцию заболевших раком, где точно будет превалировать доля протоковой карциномы.

Читайте также:
Лекарство от поноса у взрослого — сорбенты, антибактериальные и пробиотики

Симптомы и диагностика

Симптомы протокового рака неотличимы от злокачественного процесса другой морфологической структуры:

  • опухолевый узел или инфильтрация молочной железы,
  • локальное и специфическое изменение кожи железы,
  • увеличение подмышечных лимфоузлов.
  • УЗИ при плотной структуре железы, маммография, МРТ для уточнения размеров и в сомнительных случаях.
  • Обязательна тонкоигольная биопсия опухоли с ИГХ-исследованием на гормональные рецепторы, ген HER2 и Ki-67.
  • При подозрении на отдаленные метастазы проводится дополнительное обследование.

Лечение протокового рака груди

Все протоковые карциномы можно разделить на три группы:

  • Операбельные, которым соответствует всё от DCIS до 3 А стадии;
  • Сомнительно операбельные — 3 стадия с выходом за границы груди и вколоченными лимфоузлами,
  • Неоперабельные — 4 стадия и метастатическая генерализация.

Излечение без хирургии исключается. Хирургическое вмешательство предпочтительно на первом этапе, но может откладываться до завершения курса неоадъювантной химиотерапии. Возможна частичная резекция, во всех случаях дополняемая лучевой терапией, и мастэктомия. Выбор операции зависит от размеров и характера поражения молочной железы и предпочтений пациентки. По результатам выживаемости два оперативных подхода идентичны, но после резекции выше процент рецидивов в рубце. Мастэктомия может быть классической, то есть без реконструкции, современные варианты предполагают одномоментное или отсроченное восстановление молочной железы.

Радиотерапия дополняет операцию или заменяет ее при сомнительной операбельности. Необходима при множественном поражении подмышечных лимфоузлов и неблагоприятных признаках по гистологии: низкая дифференцировка, раковые клетки в сосудистых щелях или около нервных окончаний, высокий индекс пролиферации и обладание геном HER2. После операции облучение возможно только по завершении курса профилактической химиотерапии.

Лекарственная терапия назначается в соответствии с молекулярно-биологическим типом карциномы. Так при люминальном А варианте предпочтительна гормональная терапия, а химиотерапия используется только при наличии факторов неблагоприятного прогноза. Ни одна из схем профилактической химиотерапии не имеет преимуществ по эффективности, поэтому при подборе комбинации цитостатиков ориентировка на ожидаемую токсичность и состояние здоровья женщины. Число циклов химиотерапии зависит от биологического типа и выбранной схемы, лечение начинается при нормализации состояния после операции.

Наличие в клетках рака гена множественной лекарственной резистентности требует регулярных введений таргетного трастузумаба на протяжении года.

Гормональная терапия, а точнее антигормональная, применяется при наличии в опухоли рецепторов эстрогенов. Длительность профилактики от 7 до 10 лет, у менструирующих применяются таблетки тамоксифена или ингибитора ароматазы при подавлении функции яичников. После менопаузы предпочтение отдано ингибитору ароматазы.

Лечение 4 стадии только лекарственное — химиотерапия с антигормонами с учетом молекулярного типа, аналогично проводится лечение генерализации после радикальной операции. Для повышения результативности химиотерапии каждые 3 недели используется таргетная терапия.

Профилактика

Пятилетний прием тамоксифена после удаления протокового рака in situ допускается только при позитивном статусе по рецепторам эстрогена. Антигормон не повышает выживаемости, но снижает частоту рецидивирования при резекции молочной железы и вероятность развития инвазивной карциномы в других участках железы.

Прогноз

Прогноз определяется индивидуальными характеристиками рака на момент его обнаружения: размер опухоли в молочной железы, вовлечение лимфатической системы, клеточные факторы — рецепторный статус и ген устойчивости, а также степень злокачественности.

Естественно, что на дальнейшем течении заболевания отражается выбор лекарственного лечения, который сегодня базируется не только на молекулярно-биологическом типе, но и на персональных генетических характеристиках опухоли.

Подробнее о лечении рака молочной железы
в «Евроонко»:
Хирурги-онкологи-маммологи от 5100 руб
Удаление опухоли молочной железы от 92000 руб
Скорая онкологическая помощь от 11000 руб
Приём химиотерапевта 6900 руб
Консультация радиолога 10500 руб

Список литературы:

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В./- М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

2. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., и соавт./ Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы // Злокач. опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2; 2017 (том 7).

3. Goodwin A., Parker S., Ghersi D., Wilcken N. /Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast—a systematic review of the randomised trials// Breast.; 2009 Jun; 18(3).

Инвазивная протоковая карцинома молочной железы

Инвазивная протоковая карцинома молочной железы – злокачественное новообразование, происходящее из клеток железистого эпителия внутренней выстилки молочных протоков. На начальных стадиях течет бессимптомно. В последующем проявляется наличием опухолевидного образования, выделениями из соска, изменением состояния кожи, размера и формы груди. При распространении процесса появляются слабость, гипертермия и потеря веса. Присоединяются симптомы, обусловленные поражением различных органов отдаленными метастазами. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных исследований. Лечение – операция, радиотерапия, химиотерапия.

  • Причины инвазивной протоковой карциномы
  • Симптомы инвазивной протоковой карциномы
  • Диагностика и лечение инвазивной протоковой карциномы
  • Прогноз и профилактика инвазивной протоковой карциномы
  • Цены на лечение

Общие сведения

Инвазивная протоковая карцинома – самая распространенная разновидность рака молочной железы. Составляет примерно 80% от общего количества случаев злокачественных опухолей груди. Возникает при распространении протокового рака in citu (ПКИС) за пределы протока. Риск развития инвазивной протоковой карциномы увеличивается с возрастом, 2/3 больных – женщины старше 55 лет. На поздних стадиях наблюдается поражение регионарных лимфоузлов и отдаленное метастазирование. Прогноз на I-II стадиях достаточно благоприятный, при своевременном лечении стойкая ремиссия наблюдается у 85% пациентов. При метастазировании в лимфатические узлы и отдаленные органы выживаемость снижается. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и маммологии.

Причины инвазивной протоковой карциномы

Причины возникновения данной патологии точно не выяснены. В числе факторов риска специалисты указывают неблагоприятную наследственность. Женщины, имеющие близких родственниц с инвазивной протоковой карциномой, страдают этим заболеванием в 2-3 раза чаще по сравнению со средними показателями по популяции. Вероятность возникновения карциномы также увеличивается при наличии неинвазивного протокового рака в анамнезе, при этом временной отрезок между двумя заболеваниями может сильно варьировать. Иногда инвазивная протоковая карцинома диагностируется через 20-25 лет после лечения неинвазивного рака.

В число факторов риска включают особенности гинекологического анамнеза и хронические заболевания молочных желез. Инвазивная протоковая карцинома чаще выявляется у женщин с ранним менархе, поздним началом климакса, поздней первой беременностью, отсутствием гестаций, родов и кормления грудью в анамнезе. Кроме того, раком груди чаще болеют пациентки, страдающие фиброзно-кистозной мастопатией и фиброаденомой молочной железы.

Развитие инвазивной протоковой карциномы может провоцироваться продолжительным (в течение нескольких лет) приемом гормональных препаратов. В репродуктивном возрасте негативную роль могут сыграть оральные контрацептивы, в периоде менопаузы – лекарственные средства для устранения проявлений климакса. Наряду с перечисленными факторами имеет значение высокий уровень радиации, радиотерапия по поводу других онкологических заболеваний, сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение и артериальная гипертония.

Симптомы инвазивной протоковой карциномы

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Обычно на начальном этапе новообразование удается обнаружить только благодаря проведению регулярных осмотров и самоосмотров. При пальпации определяется безболезненный плотный узел без четко выраженных границ. Первым явным признаком часто становятся прозрачные, желтовато-зеленые или кровянистые выделения из соска, появляющиеся независимо от фазы менструального цикла. По мере прогрессирования инвазивной протоковой карциномы количество выделений увеличивается, возможна мацерация кожи, появление эрозий и язвочек в зоне ареолы.

Меняется внешний вид груди. Кожа над инвазивной протоковой карциномой вначале становится розовой, багровой или красноватой, а затем начинает шелушиться. Может выявляться умбиликация (втяжение кожи в области новообразования), «симптом площадки» (наличие неэластичного участка, не расправляющегося после кратковременного взятия в складку) и «симптом лимонной корки» (чрезмерная пористость кожи на взятом в складку участке). Постепенно все более заметной становится внешняя деформация. Больная грудь по размеру, форме и внешним контурам отличается от здоровой. Возможна втянутость соска.

При инвазивной протоковой карциноме выявляются как локальные, так и общие признаки онкологического поражения: слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, отвращение к мясным продуктам, анемия, снижение веса и гипертермия. При метастазировании инвазивной протоковой карциномы в регионарные лимфоузлы пальпируются опухолевидные образования в подмышечной области. Возможен отек верхней конечности на стороне поражения, боли и неприятные ощущения при попытке поднять руку.

Отдаленные метастазы возникают в результате распространения раковых клеток с током крови. Инвазивная протоковая карцинома обычно метастазирует в кости, легкие, кожу, печень, яичники и головной мозг. При метастазах в кости пациентов беспокоят боли в спине и конечностях. При метастазировании в печень может развиваться асцит. Метастазы в головной мозг проявляются головными болями, эпиприпадками и различными неврологическими расстройствами. Метастазы в легкие нередко долгое время протекают бессимптомно. Возможны боли в груди, одышка, длительный кашель и кровохарканье. Поражения кожи напоминают картину рожистого воспаления.

Симптомы инвазивной протоковой карциномы с учетом стадий:

  • I стадия – диаметр опухоли не превышает 2 см. Прорастание кожи и подкожной жировой клетчатки отсутствует.
  • IIа стадия – диаметр инвазивной протоковой карциномы 2-5 см. Выявляется положительный «симптом площадки» и морщинистость кожи при взятии в складку.
  • IIб стадия – диаметр опухоли 2-5 см. Может определяться нерезко выраженная умбиликация. Выявляется не более 2 метастазов.
  • III стадия – диаметр инвазивной протоковой карциномы более 5 см. Обнаруживается умбиликация, отечность груди и «симптом лимонной корки». Возможна втянутость соска. Выявляется не более 2 метастазов.
  • IV стадия – опухоль большого размера, поражающая значительную часть молочной железы. Выявляются многочисленные метастазы.

Диагностика и лечение инвазивной протоковой карциномы

Диагноз устанавливают с учетом жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра и данных дополнительных исследований. При наличии хотя бы одного настораживающего симптома показано расширенное обследование. Пациенток с подозрением на инвазивную протоковую карциному направляют на обзорную маммографию в трех проекциях, прицельную маммографию, дуктографию, МРТ и УЗИ молочной железы с регионарными лимфоузлами. Осуществляют исследование мазка из соска молочной железы. Проводят определение онкомаркера СА 15-3 в крови. Выполняют биопсию инвазивной протоковой карциномы, гистологическое, иммуногистохимическое и цитологическое исследование биоптата. Для исключения метастазов назначают рентгенографию легких, рентгенографию костей конечностей, УЗИ внутренних органов и другие исследования.

Лечебную тактику определяют с учетом стадии процесса, гормонального статуса инвазивной протоковой карциномы (гормонзависимая либо гормоннезависимая) и HER2 статуса опухоли. На начальных стадиях выполняют радикальную резекцию молочной железы или подкожную мастэктомию. При распространенной инвазивной протоковой карциноме проводят радикальную мастэктомию или мастэктомию с одновременным облучением. По возможности осуществляют реконструкцию или одномоментное протезирование молочной железы. При наличии противопоказаний к масштабному оперативному вмешательству (пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии) применяют абляцию с лимфаденэктомией.

В послеоперационном периоде назначают лучевую терапию и химиотерапию. При инвазивной протоковой карциноме III и IV стадии лечение начинают с химиотерапии. При выявлении гена HER-2 применяют лапатиниб и его аналоги. При гормонзависимых новообразованиях используют гормональные препараты. После хирургического вмешательства больных направляют на психологическую реабилитацию, в отдаленном периоде при необходимости проводят реконструктивные операции для устранения косметического дефекта.

Прогноз и профилактика инвазивной протоковой карциномы

Прогноз при инвазивной протоковой карциноме определяется стадией, распространенностью процесса, степенью злокачественности новообразования, количеством метастазов и некоторыми другими факторами. При I стадии пятилетняя выживаемость по различным данным колеблется в пределах 85-95%, при II – 66-80%, при III – 41-60%. Средняя продолжительность жизни пациентов с опухолью IV стадии составляет 2-3,5 года, 25-35% больным удается прожить более 5 лет, 10% – более 10 лет.

Основным средством профилактики инвазивной протоковой карциномы являются регулярные осмотры и самоосмотры. Все женщины детородного возраста должны ежегодно посещать маммолога и проходить УЗИ молочных желез. Пациенткам в возрасте старше 35 лет обзорную маммографию назначают раз в 2 года, в возрасте старше 50 лет – ежегодно. При выявлении в молочной железе очагов кальцификации пациенток направляют на биопсию. По желанию или по показаниям осуществляют исследование на наличие генетических мутаций, увеличивающих риск развития инвазивной протоковой карциномы молочной железы.

Самоосмотры рекомендуют проводить на 8-12 день менструального цикла. Необходимо тщательно осмотреть обе молочные железы в зеркале, обращая внимание на симметричность размера и формы, изменения структуры или цвета кожи. Затем следует последовательно прощупать обе молочные железы и подмышечные лимфоузлы и надавить на сосок, чтобы убедиться в отсутствии выделений. Наличие хотя бы одного симптома, характерного для инвазивной протоковой карциномы, является поводом для немедленного обращения к маммологу или онкологу.

Протоковый рак молочной железы (in situ)

Этот вид злокачественных опухолей груди растет из клеток тканей, выстилающих ее протоки. Если очаг патологической пролиферации не распространяется на другие ткани и разрастается в просвет протока, говорят о неинвазивном протоковом раке молочной железы (in situ).

Если пролиферативный рост начинается в протоке, но новообразование прорастает в окружающие ткани, его называют инвазивной (инфильтративной) протоковой карциномой. Такие опухоли ведут себя агрессивно, быстро растут, метастазируют в лимфоузлы и отдаленные органы.

Степень злокачественности неинвазивных карцином этого типа бывает низкой, средней или высокой. Чем она выше, тем быстрее растет опухолевый узел и тем больше вероятность того, что он переродится в инвазивный рак или рецидивирует после лечения.

Симптомы протокового рака молочной железы

Растущие в просвет протока неинфильтративные карциномы in situ в большинстве случаев не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются только при выполнении маммографии в рамках онкоскрининга. Только у некоторых женщин на этой стадии:

  • в тканях груди можно прощупать уплотнение;
  • имеются выделения из соска, в которых может быть примесь крови.

Инвазивный протоковый рак молочной железы можно легко прощупать, по мере роста очага заболевание также проявляет себя следующими симптомами:

  • изменением цвета и формы соска;
  • изменением размера пораженного органа;
  • появление на коже изъязвлений и корки;
  • уплотнением и увеличением подмышечных узлов.

Диагностика

С учетом практического отсутствия симптомов на ранних стадиях, то есть тогда когда наиболее высоки шансы не только на длительную ремиссию, но практически на полное излечение, огромное значение играет профилактическое обследование – онкоскрининг. В современных диагностических центрах в такие программы обязательно включается:

  • цифровая маммография (проводится женщинам старше 40 лет) или УЗИ или МРТ молочных желез (проводится женщинам из групп риска 20-30 лет);
  • исследование мазка из цервикального канала на наличие злокачественных клеток;
  • определение уровня специфических онкомаркеров – CA15-3, РЭА;
  • осмотр маммолога и гинеколога.

При обращении на прием вследствие появления характерных для протоковой формы РМЖ симптомов также выполняется биопсия тканей злокачественного узла с помощью пункции, аспирации жидкого содержимого, диагностической операции и др. Для повышения точности забор биопсийного материала может осуществляться под контролем МРТ или УЗИ.

Появление новых диагностических технологий способствуют улучшению скрининга и раннего выявления рака молочной железы. Национальный институт онкологии (США) финансирует крупномасштабное рандомизированное исследование (TMIST) в котором изучаются преимущества маммографической томографии для своевременной диагностики рака молочной железы. При этой методике, также называемой томосинтезом молочной железы, воссоздается трехмерное (объемное) изображение с послойной оценкой с интервалом в 1 мм, что улучшает информативность по сравнению с 2-D маммографией, особенно на ранних стадиях заболевания.

Генерация новых знаний и концепция персонализированной медицины меняет подходы и к самому скринингу. Рандомизированное многоцентровое клиническое исследование WISDOM, проводится с целью разработки эффективного и безопасного индивидуального скрининга, исходя из специфического риска каждой женщины. Использование моделей риска рака молочной железы в зависимости от генетики, семейной истории, эндокринных особенностей, плотности груди позволяет индивидуально определять возраст начала и окончания скрининга, его частоту и способ.

Лечение протокового рака молочной железы

Любую протоковую карциному необходимо удалить. Если изменения минимальны и очаг маленький, возможен вариант органосохраняющей операции. Однако в этом случае риск рецидива, роста опухоли в другой железе и метастазирования выше. Поэтому некоторые женщины сами настаивают на полной мастэктомии, тем более, что современная реконструктивная пластическая хирургия позволяет им в полной мере вернуть свою физическую привлекательность.

Если размер новообразования большой или если очагов злокачественного роста несколько, а также тогда, когда диагностирована прединвазивная форма рака in situ или инвазивный протоковый рак молочной железы, вариантов выбора нет – орган удаляется полностью.

После операции больным с I и более продвинутыми стадиями протоковых карцином может быть показано проведение курса лучевой терапии и/или адьювантной химиотерапии. Использование этих методов в комплексном лечении позволяет закрепить результат хирургического вмешательства, избежать рецидива заболевания и миграции опухолевых клеток в другие органы (метастазирования).

Если при исследовании биопсийного материала было определено, что в протоке растет эстроген-позитивная (ER+) опухоль, в схему лечения добавляют гормональную терапию Тамоксифеном.

Альтернативной классической операции может стать разрушение опухоли на радиохирургических установках, таких как Кибер-нож или TrueBeam. Один из основных плюсов таких систем – поддержка технологии облучения опухолевых очагов, смещающихся в процессе дыхания. Это обеспечивает максимальный комфорт пациента во время процедуры и позволяет повышать дозы радиации до терапевтически необходимых, одновременно сводя к минимуму риск побочных эффектов.

Также в современных схемах лечения может использоваться инновационная технология, объединяющая классическую операцию и местное радиотерапевтическое воздействие с помощью специального зонда, который вводится в операционное поле (интраоперационная радиотерапия).

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ПРОТОКОВОГО РАКА IN SITU МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.В. Семиглазов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Благодаря развитию маммографической техники и внедрению маммографического скрининга значительно возросла частота выявления клинически скрыто протекающих как минимальных форм рака молочной железы (РМЖ), так и карцином in situ (CIS). По данным мировой литературы, в настоящее время CIS составляет 20-40% от всех вновь выявляемых случаев РМЖ.

В 1908 г. Cornil описал схожесть клеток инвазивного рака с клетками, ограниченными эпителием протоков, а Cheatle и Cutler одними из первых предположили, что карцинома in situ является формой рака, представленного изначально пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии. Термин CIS молочной железы объединяет два типа заболевания, имеющих различную биологию, отличающихся риском развития инвазивного рака и методами лечения: протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ-DCIS) и дольковая карцинома in situ (lobular carcinoma in situ-LCIS). Наиболее часто диагностируют DCIS.

С морфологической точки зрения DCIS сравнительно гетерогенное заболевание. В основе большинства ее классификаций лежит морфологическая структура опухоли, что позволяет выделить два основные типа DCIS – комедо и некомедо DCIS. Такое разделение, с одной стороны, связано с диаметрально противоположной прогностической значимостью этих типов DCIS, а, с другой стороны, определено схожестью некоторых морфологических маркеров некомедо форм DCIS. Последние представлены криброзной, папиллярной, микропапиллярной, солидной и “цепляющейся” формами протокового рака.

Данная классификация, хотя и удобна для клиницистов, так как четко отграничивает прогностически благоприятные (некомедо) и неблагоприятные (комедо) формы DCIS, является чрезвычайно упрощенной, так как не полностью отражает биологические особенности роста внутрипротоковых карцином in situ и не учитывает пограничные формы DCIS.

Для того чтобы преодолеть недостатки традиционной гистологической классификации, в последнее десятилетие предложено множество альтернативных классификаций, в основе которых лежат такие факторы, как упомянутая выше степень злокачественности (основанная на морфологии клеточного ядра, Nuclear grade I, II, III) и наличие комедо-некроза. Используя комбинацию данных факторов, Lagios, Silverstein с соавт. предложили выделить при DCIS три степени гистологической злокачественности: высокую (ВСГЗ), промежуточную (ПСГЗ) и низкую степени (НСГЗ).

Наиболее эффективным методом лечения карциномы in situ по-прежнему остается хирургическое вмешательство. Мастэктомия приводит практически к 100% излечению от заболевания. На данный момент нет убедительных крупных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность мастэктомии и органосохраняющих операций, тем не менее, первая остается “стандартом”, с которым сравнивают остальные методы лечения. Однако в последние два десятилетия большинство больных даже с инвазивной карциномой при определенных показаниях подвергаются органосохраняющему (консервативному) лечению, поэтому рутинное использование мастэктомии у больных с DCIS в настоящее время дискутабельно.

Споры в отношении объема оперативного вмешательства при DCIS продолжаются, так как до сих пор, несмотря на появление ряда классификаций, трудно предвидеть, какое лечение будет лучшим в том или ином случае. Тем не менее, существует категория больных с DCIS (приблизительно 25%), которые имеют абсолютные показания к мастэктомии:

  1. больные с большим размером опухоли (более 5 см), не позволяющим выполнить органосохраняющую операцию радикально;
  2. больные с множественными очагами DCIS при относительно малом размере молочной железы;
  3. больные, которые не могут подвергаться лучевой терапии (например, из-за сопутствующей патологии или предыдущей лучевой терапии на грудную клетку по поводу другого заболевания).

Органосохраняющее лечение. Первоначальным результатом широкого применения сохранных операций (в сочетании с лучевой терапией или без таковой) при DCIS стал значительный рост частоты развития местных рецидивов. Показатель рецидивирования возрос с 1-2% после мастэктомии до 30-50% после органосохраняющего лечения. Полученные данные заставили исследователей искать факторы риска, влияющие на частоту развития рецидивов.

При мультивариантном анализе Fisher с соавт. (1999 г.) определили статистически значимые признаки: гистологическая степень злокачественности, размер опухоли и ширина краев резекции. Silverstein, проанализировав данные по лечению DCIS, отметил значительные отличия в показателях местного рецидивирования в зависимости от степени гистологической злокачественности. Частота рецидивов в течение 84 мес. наблюдения при ВСГЗ, ПСГЗ и НСГЗ составила 41%, 16% и 0% соответственно. По данным Lagios с соавт., увеличение размера опухоли с 15 мм до 40 мм сопровождается удвоением количества рецидивов (25,5% и 57% соответственно), а увеличение ширины краев резекции от 1 мм до 10 мм наоборот приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42% до 8,3%). Silverstein утверждает, что при достаточной ширине резекции (10 мм и более) размер опухоли и степень гистологической злокачественности практически не влияют на частоту развития местного рецидива.

Большинство рецидивов возникает либо в области резекции, либо в непосредственной близости от нее, что говорит о неадекватности хирургического вмешательства (недостаточно широком иссечении опухоли). Однако для достижения адекватной хирургической резекции молочной железы весьма сложно точно определить как истинную распространенность опухоли по протокам, так и необходимую ширину резекции. Еще R. Holland с помощью морфологических исследований показал, что протоковые карциномы in situ почти всегда уницентричные по генезу (т.е. вовлекают в процесс только один проток), но часто мультифокальные (так как множественные фокусы извитого протока попадают в микроскопический срез в одном сегменте молочной железы). Поэтому размеры очагов часто больше, чем ожидают, и они, как правило, распространяются за границы маммографически определяемых микрокальцинатов. В частности R. Holland (1984) отметил, что в 40% случаев микроскопические и рентгенологические размеры DCIS отличаются более чем на 2 см. Неточная ориентировка хирурга на рентгено-маммографические заключения отчасти объясняет высокую частоту местного рецидивирования при сверхэкономных операциях. Остатки внутрипротоковой карциномы in situ являются основным источником рецидивов, а в случае микроинвазии – регионарных метастазов.

Для того чтобы избежать появления рецидива и произвести своевременную “спасительную” повторную резекцию или даже мастэктомию, необходимо сфокусировать внимание на тщательном морфологическом исследовании краев хирургической резекции, так как “чистые” хирургические края – один из основных критериев органосохраняющего лечения DCIS. Кроме того, широкое распространение нашел рентгенологический метод исследования операционного материала, служащий для немедленного решения вопроса о расширении объема операции в случае обнаружения микрокальцинатов в операционном материале по краю резекции (при последующем срочном морфологическом подтверждении наличия остатков опухоли). С этой же целью часто производится постэксцизионная маммография.

В 90% случаев гистологическая структура рецидивного узла идентична структуре первичной протоковой карциномы in situ. Однако в ряде случаев рецидивы возникают вдали от первичного очага (хотя иногда в пределах одного квадранта), что говорит о развитии опухоли de novo, а не из остатков предшествующей DCIS, что отчасти может быть объяснено мультифокальной природой протоковой карциномы in situ. В результате расширение объема резекции не всегда препятствует развитию местных рецидивов. Однако истинная DCIS имеет характерные черты, которые делают радикальное удаление опухоли теоретически возможным:

  1. отсутствие стромальной инвазии;
  2. уницентричное распространение (в одной протоковой системе);
  3. отсутствие отдаленных и регионарных метастазов.

Таким образом, такие факторы как степень злокачественности, наличие комедо-некроза, размер опухоли и ширина краев резекции являются важными прогностическими факторами риска развития местного рецидива у больных, подвергшихся органосохраняющему лечению по поводу DCIS. Silverstein и Lagios, используя данные признаки в комплексе, попытались определить группы риска развития местных рецидивов. В результате исследователями предложен Ван Наэский прогностический индекс (Van Nuys Prognostic Index, ВНПИ). В основе ВНПИ лежит 3-балльная градация каждого из вышеперечисленных признаков: 1 – лучший прогноз, 3 – худший. Прогностический индекс равен сумме баллов, полученных при оценке размера опухоли, ширины краев резекции и морфологическом исследовании опухоли. Согласно данной градации, в каждом отдельном случае может быть получено от 3 до 9 баллов. При 3-4 баллах частота местного рецидивирования низкая (I), при 5-7 – умеренная (II), а при 8-9 баллах – высокая (III). Исследование выявило, что показатели безрецидивной выживаемости в каждой из этих групп статистически значимо отличаются друг от друга.

Кроме того, для решения вопроса о возможности проведения органосохраняющих операций можно учитывать следующие условия:

  1. размер DCIS не должен превышать 2-3 см в диаметре; если размер опухоли оценивается по микрокальцинатам на маммограмме, то его площадь не должна превышать 6 см2; при большем распространении опухоли органосохраняющая операция возможна только при достаточном размере молочной железы, позволяющем избежать значительной деформации в случае удаления большого объема тканей;
  2. ширина краев резекции должна быть не менее 10 мм;
  3. степень гистологической злокачественности должна быть низкой или промежуточной, хотя некоторые исследователи считают, что пациентки с DCIS высокой степени гистологической злокачественности тоже могут быть кандидатами для органосохраняющих операций, если есть возможность отступить от края опухоли на 10 мм или более;
  4. молочная железа должна выглядеть после операции эстетично; если этого добиться невозможно, предпочтительно выполнить мастэктомию (с последующей реконструкцией молочной железы).

Подмышечная лимфаденэктомия. Подмышечная лимфаденэктомия у больных с DCIS, как правило, не производится, так как количество оккультных инвазивных карцином, сопровождающихся метастазированием в аксиллярные лимфатические узлы, не превышает 1-3%. Больным, которым производится мастэктомия, в последнее время выполняется биопсия сторожевых узлов (sentinel node biopsy). Для идентификации этих узлов используют радиоизотопные щупы, фиксирующие накопление введенных рядом с опухолью радиофармпрепаратов (вместе с красителем blue dye для визуализации их точного расположения).

Лучевая терапия (ЛТ). Результаты исследований по оценке эффективности послеоперационной лучевой терапии больных с DCIS, полученные в настоящее время, весьма противоречивые.

В рамках NSABP (протокол В-17) было проведено первое проспективное исследование роли ЛТ при выполнении органосохраняющего лечения у больных с протоковой карциномой in situ. 818 больных подвергались либо только органосохраняющим операциям, либо органосохраняющим операциям c последующей лучевой терапией. В результате было зарегистрировано значительное снижение частоты развития местных рецидивов, в особенности рецидивов с инвазивным компонентом среди больных, подвергшихся послеоперационной лучевой терапии. 3-летняя частота рецидивирования больных с DCIS после органосохраняющих операций и лучевой терапии составила 10%, а после органосохраняющих операций без лучевой терапии – 21%. 8-летняя частота рецидивирования составила 12% и 27% соответственно, а через 10 лет – 13% и 31% соответственно. Полученные данные позволили NSABP рекомендовать проведение послеоперационной лучевой терапии всем больным с протоковой карциномой in situ, которым планируется выполнение сохранных операций.

Однако приблизительно для 30-40% больных с протоковой карциномой in situ, которым выполняются органосохраняющие операции, последующая ЛТ, как и мастэктомия, является избыточным лечением. Поэтому в ряде работ делается акцент на тщательном подборе больных, у которых вероятность дополнительного положительного эффекта ЛТ высокая.

Lagios с соавт. в своем исследовании попытался оценить эффективность ЛТ при DCIS с учетом факторов риска развития местных рецидивов. Отмечена высокая эффективность ЛТ при DCIS высокой степени гистологической злокачественности, но не обнаружено никакого преимущества ЛТ при низкой степени гистологической злокачественности. Кроме того, отмечено, что риск развития рецидива при DCIS высокой степени гистологической злокачественности увеличивается пропорционально увеличению объема опухоли, однако проведение ЛТ практически не влияет на показатели безрецидивной выживаемости, за исключением случаев, когда размер опухоли не превышает 15 мм.

В работе Lagios анализ влияния ширины хирургических краев на показатели безрецидивной выживаемости не показал статистически значимых отличий в группах с послеоперационной ЛТ и без нее. Частота местных рецидивов при ширине хирургического края 10 мм или более составила 4,5% без ЛТ и 5% в группе с ЛТ. ЛТ оказала положительный эффект только в группе больных с DCIS высокой степени гистологической злокачественности с шириной края 10 мм и 1-9 мм (частота рецидивов 0% и 29% соответственно против 8,3 % и 40,5% без ЛТ). При ширине края менее 1 мм ЛТ не имела преимущества перед обычной резекцией опухоли. При DCIS низкой и промежуточной степеней гистологической злокачественности ЛТ не оказала положительного эффекта вне зависимости от ширины хирургических краев.

Применение Ван Наэского прогностического индекса послужило основой для разработки алгоритма лечения, в т.ч. лучевой терапии протоковой карциномы in situ. Проанализированы результаты лечения трех групп риска развития местных рецидивов. В группе низкого риска рецидива (3-4 балла) ЛТ не оказала статистически значимого эффекта. В группе умеренного риска рецидива (5-7 баллов) при проведении ЛТ отмечено снижение частоты местных рецидивов на 13%. Наибольшее преимущество ЛТ зарегистрировано в группе высокого риска рецидива (8-9 баллов). Однако в последнем случае частота развития местных рецидивов была крайне высокой вне зависимости от того, проводилась ЛТ или нет.

Исходя из полученных результатов, были даны рекомендации по лечению DCIS. При суммарном индексе в 8-9 баллов, учитывая высокую степень риска развития местных рецидивов (более 60% за 5 лет), рекомендовано выполнять мастэктомию. При индексе в 5-7 баллов необходима широкая резекция с послеоперационной ЛТ, а при индексе в 3-4 балла достаточно секторальной резекции молочной железы.

Таким образом, показания к проведению послеоперационной ЛТ должны быть основаны на тщательном определении факторов риска местного рецидива заболевания.

Адъювантная лекарственная терапия. Адъювантная цитотоксическая терапия у больных с DCIS не проводится. Иначе дело обстоит с гормональным лечением. Рандомизированные клинические испытания, проведенные B. Fisher в проекте NSABP показали, что назначение тамоксифена в дозе 20 мг/сут. в течение 5 лет больным с DCIS, подвергшимся органосохраняющему лечению и ЛТ, снижает частоту инвазивных рецидивов в той же молочной железе. Кроме того, гормонотерапия существенно снижает частоту как инвазивных, так и неинвазивных рецидивов в контралатеральной молочной железе. Тамоксифен улучшает показатели безрецидивной выживаемости вне зависимости от состояния краев резекции и наличия комедо-типа некроза. Однако на показатели общей выживаемости назначение препарата не влияет.

Использовать ли тамоксифен рутинно у всех больных с DCIS или применять его только при рецептороположительных опухолях, пока не ясно. На данный момент нет достаточных данных со статистически значимым эффектом лечения тамоксифеном. В настоящее время исследуется эффективность селективных модуляторов рецепторов эстрогенов при лечении DCIS (ралоксифен).

Лечение больных с рецидивами после органосохраняющего лечения. При инвазивном рецидиве лечение соответствует лечению инвазивного РМЖ аналогичной стадии. Лечение неинвазивного рецидива зависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методами выбора являются реэксцизия, реэксцизия и ЛТ или мастэктомия. У некоторых больных можно производить повторные попытки локального иссечения опухоли. Если же проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия.

Наблюдение. Все больные, подвергшиеся лечению по поводу DCIS, требуют наблюдения в течение всей жизни. Маммография выполняется всем больным, подвергшимся органосохраняющему лечению ежегодно, причем первые два года после лечения маммография должна выполняться каждые 6 мес. Клиническое обследование больных в течение первых лет также должно выполняться каждые 6 мес., а затем – ежегодно. Другие дополнительные методы диагностики имеют относительные показания.

Заключение.

  1. DCIS – относительно частое заболевание. Благодаря маммографии выявляемость DCIS стремительно увеличивается, особенно за счет непальпируемых форм.
  2. Не все формы DCIS превращаются в инвазивный рак, однако если у пациентки обнаруживается карцинома in situ, то вероятность развития инвазивного рака у нее больше, чем у женщины без DCIS.
  3. DCIS высокой степени гистологической злокачественности протекают более агрессивно и обладают более высоким инвазивным потенциалом, чем DCIS низкой степени гистологической злокачественности.
  4. Частота регионарного метастазирования при карциноме in situ не превышает 1-2%, поэтому лимфаденэктомия для большинства больных является излишней.
  5. Успех лечения карциномы in situ зависит от выбора оптимального объема лечения, который основывается на тщательной оценке прогностических критериев и оценке риска рецидива.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: