Как вылечить бессимптомную бактериурию у беременных. Бессимптомная бактериурия у беременных

Бессимптомная бактериурия у беременных: диагностика и лечение Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гордовская Н. Б., Коротчаева Ю. В.

Рассматриваются вопросы скрининга , диагностики и лечения бессимптомной бактериурии у беременных , которая выявляется в 2-13% наблюдений и служит фактором риска развития в 30-40% случаев гестационного пиелонефрита. Профилактическая антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии предотвращает развитие пиелонефрита у 70-80% женщин.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гордовская Н. Б., Коротчаева Ю. В.

Asymptomatic bacteriuria in pregnant women: diagnostics and treatment

In this article, the questions of screening , diagnostics and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnant women are considered. AB is found in 2-13% of pregnant women and it is a risk factor of gestational pyelonephritis development in 30-40% of pregnant women. Timely antibacterial therapy of AB prevents development of pyelonephritis in 70-80% of cases.

Текст научной работы на тему «Бессимптомная бактериурия у беременных: диагностика и лечение»

Альманах клинической медицины

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Н.Б. Гордовская, Ю.В. Норотчаева

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Рассматриваются вопросы скрининга, диагностики и лечения бессимптомной бактериурии у беременных, которая выявляется в 2-13% наблюдений и служит фактором риска развития в 30-40% случаев ге-стационного пиелонефрита. Профилактическая антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии предотвращает развитие пиелонефрита у 70-80% женщин.

Ключевые слова: бессимптомная бактериурия, беременность, скрининг, антибактериальная терапия, фитотерапия.

ASYMPTOMATIC BACTERIURIA IN PREGNANT WOMEN: DIAGNOSTICS AND TREATMENT

N.B. Gordovskaya, J.V. Korotchaeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

In this article, the questions of screening, diagnostics and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnant women are considered. AB is found in 2-13% of pregnant women and it is a risk factor of gestational pyelonephritis development in 30-40% of pregnant women. Timely antibacterial therapy of AB prevents development of pyelonephritis in 70-80% of cases.

Key words: asymptomatic bacteriuria, pregnancy, screening, antibacterial therapy, phytotherapy.

Инфекции мочевых путей (ИМП) широко распространены среди женщин детородного возраста и в общей популяции беременных могут достигать 8% [2,4,10, 18]. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных ИМП, что объясняется анатомофункциональными и гормональными изменениями, связанными с беременностью (гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мочеточников, снижение тонуса мочевого пузыря вследствие гиперпрогестеронемии, увеличение объема остаточной мочи, иногда появление пузырно-мочеточ-никовых и/или мочеточнико-лоханоночного рефлюксов, повышение рН мочи вследствие бикарбонатурии и др.). Функциональные нарушения и механическая обструкция мочевыводящих путей растущей маткой, изменение физико-химических свойств мочи могут способствовать бактериальному росту и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.

Во время беременности мочевая инфекция может проявляться бессимптомной бактериурией (ББ), острым циститом, острым пиелонефритом или обострением хронического. Частота ББ у беременных составляет от 2 до 13% (в зависимости от социально-экономического положения), в среднем – 6% [1, 4]. Беременные женщи-

ны, имеющие ББ, представляют собой группу высокого риска для развития острого цистита, гестационного пиелонефрита не только в дородовом, но и в послеродовом периоде [2,4,11,13,15].

Проведенные в последние годы контролируемые исследования убедительно показали, что у 30-40% беременных женщин с нелеченной до беременности ББ развивается острый гестационный пиелонефрит, чаще во II и III триместрах [1, 4]. Своевременное выявление и лечение ББ крайне важно уже на ранних сроках беременности, поскольку, несмотря на отсутствие клинических проявлений, создающее обманчивое впечатление благополучия, ББ также ассоциирована с высокой частотой акушерских осложнений: преждевременных родов, преэклампсии, антенатальной гибели плода, гипотрофии новорожденного [2,4,11,13,15].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частыми возбудителями ББ являются микроорганизмы группы энтеробактерий, среди которых преобладают различные штаммы Е. coli (до 80% и более); реже встречаются стафилококки, энтерококки, прочие возбудители, что подтверждается результатами многочисленных исследований, в том числе проведенных в акушерской клинике [4, 7, 8,17].

Альманах клинической медицины

Персистированию бактериурии способствуют особенности как организма «хозяина» (дефекты местных защитных механизмов – недостаточная выработка нейтрализующих антител, снижение содержания лак-тобактерий во влагалище и др.), так и микроорганизма, обладающего определенным набором факторов вирулентности (жгутики, ответственные за подвижность бактерий, фимбрии разных типов, адгезины, гемолизин, аэробактин, К-антиген и др.). Ключевую роль в распознавании патоген-ассоциированных молекулярных структур микробных или вирусных компонентов и инициации иммунного ответа играют и ТоП-Пке-рецепторы, с открытием которых связывают новые представления о механизмах развития инфекционного процесса [3].

Учитывая высокую вероятность развития восходящей ИМП у беременных с ББ, скринингу на выявление ББ подлежат все беременные женщины, родильницы, а также пациентки, планирующие беременность, если в общем анализе мочи констатируют изолированную бактериурию в отсутствие клинических признаков инфекции. Рекомендуемые методы скрининга:

– расспрос, знакомство с анамнезом – выявляют факторы, способствующие нарушению уродина-мики, предрасполагающие к появлению бактериурии (врожденные урологические аномалии, гидронефроз, нефролитиаз, ранее перенесенная ИМП, инструментальные вмешательства на мочевых путях, применение цитостатиков, сексуальная активность и др.);

Читайте также:
Крапивница поможет корень аира с медом, народный рецепт

– общий анализ мочи – обнаруживают бактериурию в отсутствие лейкоцитурии (иногда незначительная), эритроцитурии, протеинурии;

– ультразвуковое исследование почек-для исключения причин, способствующих нарушению вну-трипочечной уродинамики.

Основу диагностики составляет детальный анамнез и тщательное обследование. Знакомство с анамнезом может выявить факторы, предрасполагающие к развитию ББ. Характерных жалоб, а также признаков, выявляемых при физическом обследовании, для ББ не описано. Для диагностики ББ необходимо выполнение бактериологического анализа мочи (определение возбудителя, микробного числа, чувствительности к антибиотикам). Основными критериями ББ являются:

– бактериурия, равная или превышающая 105 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, собранных с соблюдением правил гигиены с интервалом не менее 24 часов (обычно 3-7 суток) при обнаружении одного и того же вида бактерий;

– отсутствие клинических признаков инфекции;

При инфекциях, вызванных 5. saprophytics и разновидностями Candida, нижней границей признается бактериурия, равная или превышающая 104 КОЕ/мл. Низкая бактериурия может быть вызвана медленным ростом некоторых уропатогенных штаммов, таких как 5. saprophytics. У большинства женщин бактериурия может быть обнаружена уже при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, лишь примерно у 1% она развивается в более поздние сроки.

При выявлении бактериурии необходимо учитывать возможности несоблюдения гигиены при заборе мочи, особенно если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Кроме того, следует иметь в виду и возможность наличия у беременных женщин бактериального вагиноза, своевременно не диагностированного акушерами-гине-кологами. Среди беременных группы риска бактериальный вагиноз выявляют в 28-35% случаев [1].

Лечение мочевой инфекции у женщин в период беременности остается серьезной и далеко не решенной проблемой как в акушерской, так и в нефроло-гической практике. Это обусловлено ограниченным выбором антимикробных препаратов из-за их возможного трансплацентарного перехода и неблагоприятного влияния на плод, развитием резистентности возбудителей к ранее применяемым препаратам и нередко латентным или рецидивирующим течением инфекции во время беременности.

Беременные женщины, имеющие ББ, представляют собой группу высокого риска для развития осложнений как в дородовый, так и в послеродовый период, в связи с чем ББ у беременных является показанием к назначению антибактериальной терапии [2, 4, 11, 13, 15]. Лечение ББ в ранние сроки беременности в 70-80% случаев предотвращает развитие гестационного пиелонефрита, в 5-10% всех случаев – недонашивания [10, 15]. Систематизированный Кокрановский обзор результатов 14 рандомизированных контролируемых исследований по эффективности терапии антибиотиками ББ у беременных по сравнению с плацебо и неназначением антибиотиков показал эффективность антибиотикотерапии не только в устранении ББ – отношение рисков (ОР) 0,25; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,14-0,48, но и в снижении риска пиелонефрита у беременных (ОР 0,23; 95% ДИ 0,13-0,41). Отмечено также снижение частоты новых случаев рождения детей с низкой массой тела (ОР 0,66; 95% ДИ 0,49-0,89) [20].

При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода (критерии Американской рабочей группы по контролю за ле-

Альманах клинической медицины

карствами и пищевыми продуктами – Food and Drag Administration, FDA), низкий уровень антибиотикоре-зистентности в отношении основных возбудителей в регионе, длительность сохранения концентрации антибиотика в моче, срок беременности. Лечение целесообразно проводить после 10-12-й недели беременности (из-за возможного тератогенного влияния препарата).

Для обеспечения усиленного диуреза, способствующего вымыванию бактерий и других примесей (слизи, солей), назначают обильное питье (диурез не менее 1-1,2 л/сут). Препаратами выбора являются фосфомицин трометамол, пероральные цефало-спорины II и III поколения (цефалексин, цефиксим, цефтибутен, цефуроксим аксетил), амоксициллин/ клавуланат (препарат резерва), нитрофураны (только II триместр) [1, 8, 9, 16, 17, 19]. В связи с высоким уровнем устойчивости Е. coli к ампициллину (более 37%), по данным многоцентрового исследования, проведенного в различных регионах России, этот препарат не рекомендуют применять для лечения ИМП без уточнения его чувствительности к выделенным микроорганизмам [7, 8, 12].

Несмотря на длительное (свыше 60 лет) использование нитрофуранов в медицине, уровень резистентности к ним штаммов Е. coli и 5. Saprophyticus остается низким [3]. Отсутствие тератогенных свойств фуразидина (фурагина) подтверждено в популяцион-ных исследованиях у 61 тыс. женщин [14]. Новая пе-роральная форма растворимого фурагина – фурамаг (фуразидина калиевая соль + магния карбонат основной) обладает лучшей биодоступностью (в 2,5-3 раза по сравнению с биодоступностью фурагина), большей концентрацией в моче, что оказывает более выраженный терапевтический эффект, и может применяться в более низких дозах, чем фурагин. В отличие от антибиотиков, фурамаг даже при длительном применении не вызывает дисбиозов [3]. Независимо от вида антибактериального препарата рекомендуется обычно 5-7-дневный курс терапии. Препаратами выбора являются: фосфомицин трометамол внутрь 3 г однократно; фурамаг внутрь по 50 мг 3 р/сут, или фурагин внутрь по 100 мг 3 р/сут, или цефалексин внутрь по 500 мг 4 р/сут, или цефиксим внутрь по 400 мг 1 р/сут, или цефтибутен внутрь по 400 мг 1 р/сут, или цефуроксим аксетил внутрь по 250-500 мг 2 р/сут. Альтернативным препаратом служит амоксициллин/клаву-ланат по 625 мг 3 р/сут. Пенициллины и нитрофураны для усиления их действия рекомендовано принимать с растительными препаратами, закисляющими мочу (с клюквенным или брусничным морсом).

Читайте также:
Анемия у детей до года (железодефицитная), ее лечение и профилактика

Эффективным препаратом первой линии в лечении ББ является фосфомицин трометамол (монурал), оказывающий бактерицидное действие на грамполо-жительные и грамотрицательные бактерии, включая

синегнойную палочку. Высокая концентрация препарата в моче удерживается на протяжении 48-72 часов, что достаточно для стерилизации и получения лечебного эффекта (назначение препарата однократно в разовой дозе 3 г).

До начала и после окончания терапии целесообразно проводить бактериологическое исследование мочи. Эффективность лечения оценивают на основании результатов микробиологического исследования мочи (эрадикация возбудителя) после завершения терапии (через 1-4 недели после лечения и еще раз перед родами).

Определенную роль в достижении ремиссии и профилактике рецидивов ИМП играют лекарственные средства растительного происхождения (брусничный лист, клюквенный сок, толокнянка и др.). В последние годы хорошо себя зарекомендовал препарат растительного происхождения «Канефрон Н». Его эффективность и безопасность во вторичной профилактике острого гестационного пиелонефрита убедительно доказаны в ряде исследований [2, 6]. Растительные компоненты, входящие в препарат, обладают комплексным эффектом: спазмолитическим в отношении мочевых путей, противовоспалительным, мочегонным и антибактериальным (может также потенцировать действие противомикробных препаратов). Беременным женщинам препарат назначается по 2 драже 3 раза в сутки вне зависимости от приема пищи. Длительность терапии зависит от клинической картины заболевания и определяется индивидуально. Препарат может применяться как в сочетании с антибиотиком для сокращения срока его приема, так и самостоятельно в качестве профилактического средства.

Скринингу на выявление ББ подлежат все беременные женщины, родильницы, а также пациентки, планирующие беременность, если в общем анализе мочи констатируют изолированную бактериурию в отсутствие клинических признаков мочевой инфекции.

Беременные с ББ составляют группу высокого риска возникновения осложнений беременности – развития острого цистита, гестационного пиелонефрита. В этих случаях требуется своевременное проведение антибактериальной терапии.

1. Гуртовой В.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2004. С.67-76.

2. Ел охи на Т. В., Орджоникидзе А. И., Емельянова А.И., Пустотина O.A. Новые подходы к профилактике заболеваний мочевыводящих путей у беременных // Мед. кафедра. 2003. №5. С.88-94.

30’2014 Альманах клинической медицины

i. Каюков И. Г. Некоторые вопросы этиопатогенеза, диагностики и тактики ведения пациентов при инфекциях мочевых путей // Нефрология. 2011. №5. С.71-80.

-. Никонов А.П., Асцатурова O.P., Каптильный В.А. Инфекции мочевыводящих путей и беременность // Гинекология. 2007. №1.

Орджоникидзе Н.В., Емельянова А. И., Елохина Т.Е., Пустотина O.A. Применение Канефрона в профилактике обострений пиелонефрита у беременных // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. С.449-450. ». Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат канефрон-Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей // Врач, сословие. 2005. №4-5. С.1-4.

‘. Рафальский В. В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. Резистентность внебольничных возбудителей инфекций мочевыводящих путей на основании многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II //Урология. 2004. №2. С.13-17.

I. Рафальский В.В., Чилова P.A., Ищенко А.И. Инфекции мочевыводящих путей у беременных: анти-биотикорезистентность, анализ практики выбора антибактериальной терапии в России // Эффект.

Ф фармакотер. акуш. гин. 2006. №5. С.20-24.

9. Синякова Л.А., Косова И.В. Инфекции мочевых путей у беременных: ошибки диагностики и лечения //Consilium Med. 2008. №4. С.98-102.

10. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. М.: Три-£¡ ада X, 2000.

II. Beaufils M. Pregnancy. Oxford Textbook of Clinical Nephrology / ed. A. Davison, S. Cameron, J. Grunfeld et al. 1998. 2 ed. P.1704-1713.

¡ Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Терапия бессимптомной бактериурии у беременных как профилактика развития гестационного пиелонефрита

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Инфекционные процессы мочевыводящих путей — группа часто встречающихся в клинической практике заболеваний. Наиболее частым патологическим состоянием во время беременности является бессимптомная бактериурия (ББ). При позднем назначении антибактериальной терапии и без учета чувствительности возбудителей может развиться восходящая инфекция, вызывающая гестационный пиелонефрит и другие осложнения беременности. Кроме того, возрастающая антибиотикорезистентность микробных агентов создает трудности при санации мочевых путей во время беременности.
Цель исследования: изучение эффективности применения фосфомицина в качестве лечения ББ и профилактики развития гестационного пиелонефрита у беременных во II триместре.
Материал и методы: обследованы 78 беременных во II триместре с диагностированной ББ. Одна группа пациенток в качестве лечения ББ получала фосфомицина трометамол, 2-я — амоксициллин с клавулановой кислотой, пациентки 3-й группы отказались от рекомендованного антибактериального лечения, несмотря на информирование их о возможных последствиях, и использовали фитотерапию.
Результаты исследования: сравнительный анализ данных исследования показал положительную корреляционную связь, от умеренной до сильной, между хроническими заболеваниями мочевыделительной системы, количеством самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов в анамнезе и угрозой прерывания данной беременности, что подтверждается литературными источниками. После лечения через 1 и 3 мес. обнаружено, что частота встречаемости ББ через 3 мес. после лечения у пациенток 1-й и 2-й групп одинакова и составляет 6,7%, а у беременных 3-й группы, которые не получали этиотропного лечения по поводу ББ, частота встречаемости ББ достигла 94,4%. Только у пациенток 3-й группы впоследствии развился гестационный пиелонефрит (у 16,7%).
Заключение: проведенное клиническое исследование позволяет сделать вывод об эффективности использования фосфомицина трометамола с целью лечения ББ и профилактики развития острых инфекций мочевыводящих путей у беременных.

Читайте также:
Генитальный эндометриоз у женщин: симптомы, лечение заболевания препаратами, народными средствами

Ключевые слова: бессимптомная бактериурия, инфекции мочевыводящих путей, беременность, антибиотик, гестационный пиелонефрит, фосфомицина трометамол.

Для цитирования: Ильина И.Ю. Терапия бессимптомной бактериурии у беременных как профилактика развития гестационного пиелонефрита. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(1):5-9. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-1-5-9.

Therapy of asymptomatic bacteriuria in pregnant women as prevention of gestational pyelonephritis

I.Yu. Ilina
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Urinary tract infections are common in daily clinical practice. In pregnancy, the most common pathological condition is asymptomatic bacteriuria. Late antibacterial treatment regardless of microbial susceptibility may result in ascending infections which provoke gestational pyelonephritis and other complications. In addition, increasing antimicrobial resistance presents difficulties for urinary tract sanitation during pregnancy.
Aim: to evaluate the efficacy of fosfomycin to treat asymptomatic bacteriuria and to prevent gestational pyelonephritis in the second trimester.
Patients and Methods: 78 pregnant women in the second trimester with verified asymptomatic bacteriuria were examined. Group 1 received fosfomycin trometamol, group 2 received amoxicillin plus clavulanic acid, group 3 refused antibacterial treatment (despite potential consequences) and received phytotherapy.
Results: comparative analysis demonstrates positive correlation (moderate-to-high) between chronic urinary tract disorders, the number of spontaneous miscarriage, anamnestic preterm birth, and threatened abortion. Published data confirm this observation. It was demonstrated that after 1 and 3 months of the treatment asymptomatic bacteriuria was similar in group 1 and 2 (6.7%) while in group 3 the occurence of asymptomatic bacteriuria was 94.4%. Later, gestational pyelonephritis has developed in group 3 only (16.7%).
Conclusion: fosfomycin trometamol is effective for asymptomatic bacteriuria and prevention of acute urinary tract infections in pregnant women.

Key words: asymptomatic bacteriuria, urinary tract infections, pregnancy, antibacterial, gestational pyelonephritis, fosfomycin trometamol.
For citation: Ilina I.Yu. Therapy of asymptomatic bacteriuria in pregnant women as prevention of gestational pyelonephritis. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(1):5–9.

Статья посвящена проблеме терапии бессимптомной бактериурии у беременных, как профилактике развития гестационного пиелонефрита. Представлены результаты оригинального исследования.

Введение
Материал и методы
Результаты исследования
Заключение

Сравнительный анализ позволил обнаружить положительную корреляционную связь, от умеренной до заметной, между хроническими ИМП и количеством самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов в анамнезе и угрозой прерывания беременности при данной беременности, что подтверждается литературными источниками [22–26]. Проведенное клиническое исследование позволяет сделать вывод об эффективности использования фосфомицина трометамола в лечении ББ у беременных и профилактике развития острых ИМП. Эффективность применения фосфомицина трометамола и амоксициллина с клавулановой кислотой у беременных во II триместре с ББ и отсутствием резистентности возбудителей к данным препаратам сопоставима. Однако удобство применения фосфомицина трометамола и высокая комплаентность при его применении делают этот препарат предпочтительным в лечении беременных с ББ. Что касается фитопрепаратов, то эти средства не могут быть использованы в качестве монотерапии данного заболевания, т. к., несмотря на незначительное снижение количества рецидивов, риск осложнений остается достаточно высоким.

Сведения об авторе:
Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета.
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Контактная информация: Ильина Ирина Юрьевна, e-mail: iliyina@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 02.11.2018.

About the author:
Irina Yu. Ilina — MD, PhD, Professor of Obstetrics and Gynecology Department of the Medical Faculty.
Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Irina Yu. Ilina, e-mail: iliyina@mail.ru. Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 02.11.2018.

Только для зарегистрированных пользователей

Бессимптомная бактериурия у беременных ( Асимптоматическая бактериурия беременных , Скрытая хроническая бактериурия у беременных )

Бессимптомная бактериурия у беременных — это лабораторно определяемое в период гестации патологическое состояние, при котором повторное исследование мочи с перерывом в 24 часа и более позволяет выявить в анализах один и тот же микроорганизм в титре от 100 000 КОЕ/мл. Клиническая симптоматика отсутствует. Расстройство диагностируется при помощи общего анализа мочи, бактериологического посева, скринингового фотоколориметрического ТТХ-теста. Лечение проводят с использованием фосфомицинов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, синтетических нитрофуранов, растительных уроантисептиков.

Читайте также:
Кишечная инфекция у детей – симптомы, лечение, диета, профилактика

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение бактериурии у беременных
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Бессимптомная бактериурия (ББУ, асимптоматическая или скрытая хроническая бактериурия) выявляется у 2,5-26% беременных. У пациенток с низким социально-экономическим статусом синдром развивается в 5 раз чаще. Зачастую невоспалительная бактериальная колонизация мочевыделительного тракта предшествует гестации. У 52,3% беременных бессимптомную бактериурию выявляют в I триместре, у 35,4% — во II и у 12,3% — в III. Согласно рекомендациям ВОЗ, клинически значимым является повышение содержания бактериальных агентов до 100 тыс. и более КОЕ/мл. Однако по наблюдениям специалистов в сфере урологии, акушерства и гинекологии, риск осложненного течения гестации возникает даже при титрах от 100 до 10000 КОЕ/мл.

Причины

Патологию вызывают микроорганизмы-комменсалы, в норме колонизирующие периуретральную и перианальную области. У 95% пациенток высеивается моноинфекция. Почти в 2/3 случаев этиопатогены грамотрицательны: у 51,7% беременных с бессимптомной бактериурией в анализах определяется кишечная палочка, реже встречаются протей, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, псевдомонады, неферментирующие бактерии. Грамположительная микрофлора представлена стафилококками (эпидермальным, гемолитическим, сапрофитным), пиогенным стрептококком, фекальным энтерококком.

Риск развития патологического состояния повышается у женщин с бактериальным вагинозом, ранее перенесенными урогенитальными инфекциями, врожденными аномалиями развития мочевыводящих органов, нефролитиазом в анамнезе, длительным курением, сахарным диабетом, частыми ангинами и ОРЗ. Специфическими факторами, способствующими развитию скрытой хронической бактериурии в гестационном периоде, являются характерные метаболические, уродинамические изменения и механические воздействия:

  • Застой и обратный заброс мочи. У беременных наблюдаются расширение чашечно-лоханочной системы, гипотония мочеточников и мочевого пузыря, расслабление сфинктера уретры, обусловленные реакцией гладкомышечных волокон на повышение концентрации прогестерона. У части пациенток возникают пузырно-мочеточниковый и мочеточниково-лоханочный рефлюксы. Ситуация усугубляется 1,5-кратным ускорением клубочковой фильтрации и механическим сдавливанием мочевыводящих органов увеличенной маткой.
  • Изменение химического состава мочи. Влияние контринсулярных гормонов (кортизола, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина) способствует развитию у беременных физиологической инсулинорезистентности. В сочетании с усиленным синтезом глюкозы печенью это приводит к развитию транзиторной глюкозурии, а при недостаточности компенсаторных механизмов — гестационного диабета. Глюкоза служит подходящим субстратом для питания и роста микроорганизмов, попавших на уротелий.
  • Снижение иммунитета. Перестройка иммунной системы беременной направлена на сохранение гестации. Чтобы предотвратить отторжение генетически чужеродного плода, в организме женщины двукратно увеличивается активность Т-супрессоров, угнетаются Т-киллеры, фагоцитарные нейтрофилы крови, макрофаги, снижается концентрация иммуноглобулинов G. В результате повышается восприимчивость пациентки к бактериальной инфекции, что способствует бессимптомной активации комменсалов.

Патогенез

Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия.

Осложнения

Клинически скрытая бактериурия ничем не проявляется, однако даже при низком титре микроорганизмов (100-10 000 КОЕ/мл) достоверно чаще наблюдается осложненное течение беременности. В 20-40% случаев на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается острый гестационный пиелонефрит. Усиление местного и системного синтеза простагландинов, являющихся стимуляторами миометрия, провоцирует преждевременные роды. Возрастает риск гестозов, анемии беременных, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, задержки его развития, инфекционных осложнений (хориоамнионита, послеродового эндометрита). Показатели недоношенности и неонатальной смертности при ББУ повышаются в 2-2,9 раза. Показательно, что лечение своевременно диагностированной бессимптомной бактериурии существенно снижает вероятность осложнений.

Диагностика

Сложность выявления синдрома связана с отсутствием симптоматики и патогномоничных жалоб. Бессимптомная бактериурия у беременных диагностируется лабораторно. Диагностическую настороженность вызывают сопутствующие нарушения — учащение мочеиспускания за счет возможной транзиторной или постоянной глюкозурии, влагалищные выделения, рези, жжение, боль, дискомфорт в области наружных гениталий, свидетельствующие о вероятном инфекционно-воспалительном процессе.

С учетом риска осложнений микробиологический скрининг показан всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию. Диагноз бессимптомной уроинфекции устанавливается только в тех случаях, когда при выявлении бактерий в моче отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительных органов. План обследования обычно включает:

  • Общий анализ мочи. Для исключения случайного загрязнения исследуется средняя порция утренней мочи. В анализе выявляются бактерии, у части беременных – лейкоциты. Также могут определяться повышенный показатель pH и глюкоза в моче.
  • Посев мочи на микрофлору. Анализ выполняется дважды с промежутком между исследованиями не менее 24 часов. Диагноз бактериурии ставят при повторном выявлении одной и той же бактерии в концентрации 100 тыс. КОЕ/мл.
  • ТТХ-тест. Фотоколориметрический скрининговый метод диагностики позволяет выявить повышенное содержание бактерий в пробе в течение 4 часов. Чувствительность реакции с трифенилтетразолия хлоридом достигает 90%.
Читайте также:
ВПЧ 39 типа: что это, лечение женчин и мужчин, ПЦР, ДНК папилломавируса

Для исключения воспалительных урологических заболеваний и оценки функциональных возможностей почек в качестве дополнительных исследований рекомендованы анализ мочи по Нечипоренко, почечные пробы (нефрологический комплекс), общий и биохимический анализы крови, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Рентгенологические или эндоскопические методы применяют только в сложных диагностических случаях с учетом возможных негативных последствий для женщины или плода. Истинную бессимптомную уроинфекцию дифференцируют с ложной бактериурией вследствие загрязнения материала, пиелонефритом, циститом, уретритом. Кроме акушера-гинеколога, пациентку осматривают терапевт, уролог, нефролог.

Лечение бактериурии у беременных

Выявление микроорганизмов в моче во время беременности даже при отсутствии клинической симптоматики и других признаков воспаления служит достаточным основанием для назначения антибактериальной терапии. Лечение, как правило, проводится амбулаторно с эмпирическим выбором одной из рекомендованных схем. Беременным может быть назначен:

  • Однодневный курс. Однократный прием антибиотика широкого спектра действия из группы фосфомицинов позволяет элиминировать большинство бактерий, колонизирующих мочевыводящие пути. Благодаря простоте применения, высокой эффективности, безопасности метод считается предпочтительным у беременных.
  • Трехдневный курс. В качестве антибактериального монопрепарата применяют полусинтетические β-лактамные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения. В I-II триместре допустимо назначение синтетических нитрофуранов, в III триместре они могут спровоцировать гемолитическую болезнь новорожденных.

Через 14 дней после окончания курсового приема антибиотика выполняется повторное бактериологическое исследование мочи. Если бактериурия отсутствует, продолжается динамическое наблюдение за беременной. Для закрепления терапевтического эффекта используют немедикаментозные методы: усиление мочевыделения за счет обильного питья, снижение pH при помощи употребления кислых напитков (клюквенного морса и др.). Если выявлены факторы, повышающие риск развития бессимптомной уроинфекции, показана фитотерапия с использованием растительных антисептиков комплексного действия. При повторном обнаружении скрытой бактериурии назначается другая антибактериальная схема или препарат, подобранный с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтительным методом родоразрешения беременных, которые перенесли ББУ, являются естественные роды. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Прогноз и профилактика

Эффективность коротких антибактериальных курсов при лечении бессимптомной бактериурии достигает 79-90%. Прогноз беременности и родов при своевременном выявлении и адекватной терапии синдрома благоприятный: у 70-80% беременных с признаками ББУ удается предупредить развитие пиелонефрита, у 5-10% — недоношенность ребенка. Первичная профилактика бессимптомной уроинфекции направлена на устранение факторов, способствующих возникновению бактериурии: предгравидарную санацию урогенитальных органов, отказ от курения, коррекцию веса для снижения вероятности развития инсулинорезистентности, питье морсов для подкисления мочи, превентивный прием уроантисептиков беременными из группы риска.

Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению

Л.А. СИНЯКОВА д.м.н., профессор
И.В. КОСОВА
РМАПО, Москва

В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, “Искусство повивания, или наука о бабичьем деле” (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.

Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).

Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).

Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Группы населения Распространенность, %
Здоровые женщины в пременопаузе 1,0-5,0
Беременные 1,9-9,5
Женщины старше 50-70 лет в постменопаузе 2,8-8,6
Пациенты с диабетом
женщины 9,0-27
мужчины 0,7-11
Пожилые пациенты, жиаущие в обществе, 70 лет
женщины 10,8-16
мужчины 3,6-19
Пожилые пациенты, живущие в домах для престарелых
женщины 25-50
мужчины 15-40
Пациенты с повреждением спинного мозга
с периодически удаляющимся катетером 23-89
со сфинктеротомией и презервативным катетером 57
Пациенты на гемодиализе 28
Пациенты с постоянным катетером
краткосрочный 9-23
долгосрочный 100

Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела ( * – Paeruginosa – 2.2%, S. agalactiae – 2.2%, Candida spp. – 0.5% и др. – 1%

Читайте также:
Герпес на половых губах: как проявляется и лечится заболевание

Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей – до 80% .

ДИАГНОСТИКА

Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия беременных – это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% – поражается правая почка, в 10-15% – левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.

Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных

Триместр беременности Бессимптомная бактериурия Острый цистит Обострение хронического цистита Острый пиелонефрит
I 1. Общий анализ мочи
2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание.
1. Общий анализ мочи 1. Общий анализ мочи
2.Посев мочи
1. Общий анализ мочи, общий анализ крови
2. Посев мочи
3. УЗИ почек, мочевого пузыря
II-III 1. Общий анализ мочи
2.Посев мочи
3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР)

ЛЕЧЕНИЕ

В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.

Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
– необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
– при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
– в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007

Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:

  • аминопенициллины/BLI
  • цефалоспорины I-II-III поколения
  • фосфомицина трометамол

    Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами – FDA (Food and Drug Administration):
    А – в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
    B – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
    C – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
    D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

    Читайте также:
    Артроз голеностопного сустава. Симптомы и лечение, средства, упражнения

    Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

    Пенициллины-B
    Цефалоспорины-B
    Фосфомицин-B
    Нитрофурантоин – B
    Макролиды – азитромицин – B, кларитромицин – С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин – С (запрещено), Джозамицин – В (применяется при хламидийной инфекции у беременных).
    Фторхинолоны – C
    Триметоприм- C, D первый триместр
    Сульфаметоксазол – C, D последний триместр

    Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

    Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно – показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

    Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии – фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней – цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов BLI в течение 7-10 дней (амоксициллинаклавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов – нитрофурантоин 100мг 4 р/сут – 7 дней ( только II триместр).

    В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .

    Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

    Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике

    В данной статье изложены современные представления об инфекции мочевыводящих путей у беременных. Раскрыты особенности антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса в мочевых путях, представлена тактика ведения беременных

    In the article, modern views on urinary tract infection in pregnant women are presented. The features of antibacterial therapy depending on the localization of the infectious process in the urinary tract are revealed, the tactics of management of pregnant women according to clinical recommendations are given. Phytotherapy and prevention in this disease are covered.

    Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22–28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].

    Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].

    Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.

    Под термином ИМП понимают инфекцию, которая присутствует в мочевых путях (ИМВП), но при этом нет прямого поражения почек. Это понятие объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Термин «бактериурия» указывает, что бактерии не только присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются [2, 4].

    Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.

    Читайте также:
    Зиртек: инструкция по применению капель и таблеток, цена

    Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].

    Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].

    Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в пери­уретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].

    Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.

    К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2–5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.

    Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).

    Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].

    Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].

    У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.

    Средства выбора при ББ:

    • Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно или
    • Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней.

    Альтернативная терапия:

    • Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 3–7 дней, или
    • Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки 5–7 дней, или
    • Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 625 г 3 раза в сутки 3–7 дней.

    Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней, начиная со II триместра беременности.

    Схемы лечения острого цистита у беременных:

    • Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или
    • Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
    • Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
    • Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
    • Цефуроксим внутрь 0,25–0,5 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
    • Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки — 7 дней.

    При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:

    Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:

    • Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки, или
    • Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки, или
    • Цефтриаксон в/в или в/м 1,0 1 раз в сутки, или
    • Азтреонам 2,0 в/в 3 раза в сутки.

    Альтернативная терапия:

    • Эртапенем в/в, в/м 1,0 г 1 раз в сутки, или
    • Меропенем в/в 1,0 г 3 раза в сутки, или
    • Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 раза в сутки.

    Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1–4 недели после лечения и 1 раз перед родами.

    Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем — нитрофурантоин [1].

    Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].

    С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3–4 раза в день — 2–6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1–2 раза в неделю).

    В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.

    Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.

    Читайте также:
    Контрацепция и кормление грудью. Противозачаточные таблетки для кормящих мам

    Литература

    1. Мухин Н. А., Козловская Л. В., Шилов Е. М., ред. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтера. 2006. 896 с.
    2. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А., Синякова Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
    3. Шилов Е. М., ред. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 688 с.
    4. Cormican M., Murphy A. W., Vellinga A. A. Interpreting asymptomatic bacteriuria // BMJ. 2011. 343: d4780. DOI: 10.1136.–bmg.d4780.
    5. Guidelines on urological, European Association of urology, 2015. 88 p.
    6. Kunin C. M. Urinary tract infections: Detection, prevention, and management. 5 th ed. Williams & Wilkins. 1997. 34 p.
    7. Zinner S. H. Management of urinary tract infections in pregnancy: A review with comments on single therapy. Chemotherapy 36 (suppl 1). 1990. Р. 50–52.

    О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

    ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь

    Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина
    Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15
    Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы

    Лечение инфекций мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных

    Инфекции мочевых путей (ИМП) и бессимптомная бактериурия широко распространены во время беременности и являются причиной наибольшего количества назначений антибиотиков беременным. Применение антибиотиков ведёт к росту антибактериальной резистентности, поэтому во всем мире принимаются беспрецедентные меры по ее снижению.

    Меры профилактики ИМП при беременности без антибиотиков

    Не исключением являются беременные с ИМП, наблюдающиеся в медицинских учреждениях первичного звена Великобритании. Сотрудниками учреждений были изучены меры профилактики ИМП при беременности, не связанные с назначением антибиотиков. Однако эффективность и безопасность мер без антибиотиков не оценивались, таким образом, целью работы стал систематический обзор литературы, определяющий потенциальные способы профилактики ИМП у беременных женщин.

    В июле 2017 года учеными из Великобритании произведён систематический поиск по десяти базам данных (EMBASE, AMED, BNI, CINAHL, Medline, PubMed, PsycINFO, Cochrane Trials, Scopus и Science Direct). Ими отслеживались исследования, касающиеся мер профилактики ИМП у беременных без применения антибиотиков. Поиск производился по ключевым словам и выражениям «инфекции мочевых путей», «ИМП», «бактерии», «цистит», «профилактика» и «беременность». Качество публикаций оценивалось по контрольным спискам Программы развития навыков критической оценки CASP (Critical Appraisal Skills Programme) для когортных исследований, исследований «случай — контроль» и рандомизированных контролируемых исследований.

    Всего учеными было найдено 3276 публикаций. После рассмотрения названий и исключения повторов 57 полных статей были оценены на пригодность и 8 включены в обзор. Ученые проанализировали 5 различных профилактических подходов: 1. тщательное соблюдение мер личной гигиены, 2. применение клюквенного сока, 3. иммунизация, 4. приём аскорбиновой кислоты и 5. прием других фитопрепаратов. Все они расценены в исследованиях как безопасные при беременности.

    Степень доказательности публикаций существенно варьировала, но только один способ, а именно, соблюдение гигиенических мер, подтвержден как метод профилактики ИМП доказательствами, достаточными для применения во врачебной практике.

    Необходима дальнейшая работа для укрепления доказательной базы профилактики ИМП у беременных без использования антибиотиков с более полным дизайном исследования. Акцент в этих исследованиях должен быть сделан в том числе, на эффективность и безопасность такой методики для матери и ребенка.

    Бессимптомная бактериурия (ББУ) и ИМП у беременных с диабетом

    Другие ученые из Нидерландов и Австралии целью своего многоцентрового исследования сделали беременных женщин с сахарным диабетом. Они сравнили распространённость бессимптомной бактериурии (ББУ) и инфекций мочевых путей (ИМП) беременных женщин с сахарным диабетом (diabetes mellitus), гестационным диабетом и без такового.

    Учеными было предпринято когортное исследование в пяти госпиталях и двух акушерских клиниках на территории Нидерландов. Проводился скрининг беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом на наличие ББУ на 12-й и 32-й неделях гестации. Характеристики участниц исследования и исходные данные собирались из результатов опросников, а также медицинских карт. ББУ определялась как присутствие бактерий в моче до 10 5 КОЕ/мл у женщин без жалоб на какие-либо симптомы ИМП. В свою очередь, наличие ИМП констатировалось, когда заболевание было диагностировано лечащим врачом с назначением антибиотиков.

    Исследование проходило с участием 202 женщин с сахарным диабетом, включая гестационный, и 272 женщин без него. Образцы мочи на посев из общего числа были взяты у 31,7% женщин с диабетом и 94,9% без него на 12й неделе гестации. Распространённость ББУ оказалась сравнимой у женщин с диабетом и без такового (12 нед.: n = 322; 4,7% и 2,3%; ОР 2,02; 95% ДИ 0,52–7,84; 32 нед., n = 422; 3,2% и 3,0%; ОР 1,06; 95% ДИ 0,36–3,09), как и заболеваемость ИМП (16,8% и 12,9%; ОР 1,31; 95% ДИ 0,85–2,02). Ни ББУ, ни ИМП не были ассоциированы с преждевременными родами или малыми для срока гестации размерами плода.

    Читайте также:
    Атрофический гастрит. Симптомы и лечение у женщин народными средствами, диета, препараты

    Ученые сделали вывод о том, что у исследованных беременных женщин с сахарным и гестационным диабетом, а также без него, общая распространённость ББУ оказалась низкой. Встречаемость ББУ и ИМП между группами существенно не различалась. Полученные данные не поддерживают рутинный скрининг на ББУ и разделение в методах ведения беременных с сахарным диабетом, включая гестационный, и без такового.

    Материал подготовлен редакцией Академии акушерства и гинекологии

    Новость подготовлена при поддержке компании «Эспарма ГмбХ»

    Как вылечить бессимптомную бактериурию у беременных. Бессимптомная бактериурия у беременных

    Бессимптомная бактериурия — это состояние, при котором в посеве мочи выявлен рост бактерий (в норме моча стерильна), при этом отсутствуют признаки инфекции : боли или дискомфорт при мочеиспускании, повышенная температура и другие субъективные признаки заболевания мочевыводящих путей.

    Беременные женщины входят в группу повышенного риска возникновения бессимптомной бактериурии, 2-7% беременных ставят такой диагноз.

    Почему у беременны х возникает повышенный риск развития бактериурии?

    Изменения в организме во время беременности увеличивают вероятность попадания возбудителей инфекций в мочевыводящие пути. Во время вынашивания ребенка растущая матка сдавливает мочеточники, мочевой пузырь, нарушая нормальный отток мочи, что способствует проникновению бактерий к почкам.

    Группы повышенного риска среди беременных — женщины, страдающие хроническими заболеваниями мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т.п.), будущие мамы с сахарным диабетом. При каждой последующей беременности риск возникновения бактериурии растет.

    Влияет ли бессимптомная бактериурия на течение беременности?

    Запущенная бессимптомная бактериурия может привести к осложнениям со стороны мочевыводящих путей (возникает цистит, пиелонефрит), и акушерских осложнений — преждевременных родов и рождения детей с недостаточной массой тела. После родов у женщины могут возникнуть: анемия, сепсис и дыхательная недостаточность.

    Диагностику бессимптомной бактериурии проводят культуральным методом исследования мочи, с обязательной идентификацией и оценкой количества возбудителя. Обычный общий анализ мочи и быстрые тесты не используется для диагностики. Чаще всего при бактериурии оказывается кишечная палочка (e.coli) и стрептококки группы В.

    Диагностическими критериями является выявление одного и того же штамма бактерий в количестве более чем 105 КОЕ / мл в моче, взятой при мочеиспускании, двукратно с интервалом не менее 24 часов (наиболее часто интервал составляет 5-7 суток, столько нужно для того, чтобы получить результаты после проведения первого исследования). Обязательное условие для установления диагноза — выявление одного и того же возбудителя. Если моча собирается с помощью катетера, для установления диагноза достаточно однократного исследования. Для некоторых микроорганизмов, например, для группы стрептококков группы В, достаточно 104 КОЕ / мл бактерий для установления диагноза.

    На каком сроке беременности обследуют на бессимптомн ую бактериури ю ?

    Для своевременного выявления бессимптомной бактериурии забор мочи для культурального исследования проводят у всех беременных, без учета группы риска при первом визите, и постановке на учет (обычно это 12-16 недель беременности). При подтверждении наличия флоры в моче его повторяют.

    Если при первом исследовании бактериурия не выявлена — повторный посев не проводится. У женщин, относящихся к группе риска, врач может проводить обследование чаще.

    Как правильно проводить сбор мочи?

    Нужно собирать среднюю порцию утренней мочи с минимизацией обсеменения посторонней флорой. Перед сбором мочи желательно провести туалет половых губ, хотя согласно данным исследований, это не влияет на результаты исследований. При устойчивой бактериурии можно провести забор мочи катетером (чтобы исключить попадание бактерий из половых губ в мочу).

    Что делать при обнаружении бессимптомной бактериурии?

    При обнаружении бактериурии обязательным является прием антибиотиков. Врач выбирает антибиотик согласно результатам определения чувствительности флоры к ним . Доказано, что антимикробное лечение улучшает исход беременности и предупреждает развитие осложнений. Если, несмотря на лечение, в контрольных посевах оказываются бактерии, назначается дополнительный курс антибиотиков. Иногда для предупреждения рецидива бактериурии антибиотики назначаются на более продолжительный период .

    Можно ли предотвратить возникновение бессимптомной бактериурии?

    К сожалению, никаких доказа нных методов, которые предотвращали бы появление бактерий в моче, нет. Женщинам, которые относятся к группе риска, во время беременности желательно проводить супрессивную антибиотикотерапию с целью предотвращения осложнений. Но г лавный залог успеха — это своевременная диагностика.

  • Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: