Злокачественные новообразования половых органов у женщин или аденокарцинома в практике врача акушера-гинеколога

Аденокарцинома матки

Рак тела матки – это злокачественная опухоль, под которой чаще все подразумевается рак эндометрия внутреннего слоя матки, отторгаемого во время менструации. В большинстве случаев, рак эндометрия является аденокарциномой (то есть опухолью, состоящей из железистых клеток).

Врач акушер-гинеколог высшей категории, онкогинеколог, хирург

Врач акушер-гинеколог высшей категории, оперативная гинекология

Врач акушер-гинеколог высшей категории, оперативная гинекология

Сколько лет развивается рак эндометрия?

Эндометрий – слизистая оболочка матки, создает в полости благоприятные условия для имплантации бластоцисты, но также восприимчив к любым колебаниям гормонального фона. В оболочке происходят циклические изменения в период менструального цикла. Здесь же начинается и зарождение различного вида новообразований.

Злокачественные опухоли прогрессируют в течение нескольких лет. Часто болезнь вначале протекает бессимптомно. Новообразование до поздних стадий не влияет на самочувствие женщины. Именно это является причиной того, что к нам пациентки попадают уже тогда, когда рак матки создает реальную опасность для жизни женщины. Конечно же, это плохо, но опускать руки ни в коем случае не стоит. При подборе схемы борьбы с заболеванием используется степень дифференцировки.

Вид опухоли

Характеристика

Аденокарцинома эндометрия G1 с высокой степенью дифференцировки. Возникает при гиперплазии эндометрия. На долю солидных участков приходится до 5%, остальные 95% – на железистые структуры.

Аденокарцинома эндометрия G2 – умеренно дифференцированная опухоль (50% – железистые структуры, 6-50% -–солидные).

Низкодифференцированная или солидная (G3) аденокарцинома матки. Солидные структуры превышают 50%, хотя диагностируются и железистые.

Причины и факторы риска развития рака эндометрия

Точная причина развития онкологических заболеваний на данный момент не известна, но установлено, что аденокарцинома эндометрия чаще всего развивается либо у пациенток с генетической предрасположенностью, либо при повышенном уровне эстрогена в организме женщины в течение длительного времени.

Наследственные факторы развития рака эндометрия:

  • синдром Линча;
  • наличие рака эндометрия у близких родственников (матери, сестры, дочери);
  • наличие в анамнезе у близких родственников или у самой пациентки рака яичников или рака молочной железы.

Состояния, сопровождающиеся повышенным уровнем эстрогенов и повышающие шанс развития рака эндометрия:

  • метаболический синдром (Повышенная масса тела, гипертоническая болезнь, сахарный диабет);
  • синдром поликистозных яичников;
  • отсутствие родов в анамнезе;
  • поздняя менопауза;
  • наличие эстрогенпродуцирующих опухолей;
  • хроническая ановуляция;
  • длительный прием чистых эстрогенов.

Также повышенный риск имеют женщины, страдающие гиперплазией эндометрия.

При наличии у Вас факторов риска, особенно важно регулярно проходить профилактическое обследование у гинеколога, поскольку раннее обнаружение опухоли – основное условие для его успешного лечения.

Стадии заболевания

Прогрессируя, злокачественные гинекологические новообразования проходят нулевую и еще 4 стадии.

  • При нулевой опухолевые клетки концентрируются только на внутреннем, поверхностном слизистом слое, не затрагивая лимфоузлы.
  • Аденокарцинома эндометрия І стадии характеризуется злокачественными образованиями в теле матки.
  • Дополнительно поражается шейка матки при имеющихся образованиях на ее слизистой оболочке при ІІ стадии болезни.
  • На ІІІ-й, локализация расширяется, захватывая ближайшие органы и лимфоузлы без удаленных метастазов.
  • Для последней, ІV стадии рака эндометрия, характерно распространение заболевания на кишечник, мочевой пузырь, другие отдаленные органы.

В Medical Plaza при стадировании рака эндометрия применяется ICG-технология, что позволяет избежать неоправданного расширения объема операции и позволяет сохранить структуры, которые при обычной операции хирургу пришлось бы удалить.

Куда метастазирует рак эндометрия?

Локализация распространения опухолевых клеток зависит от наличия инвазии болезни в миометрии и расположения рака в полости тела матки. Чаще всего метастазирование обнаруживается очагово как в одном, так и в нескольких органах – культя влагалища, брюшина, легкие, печень и кости. Проявляется в форме рецидивов и метастазов в лимфатических узлах.

Можно ли на УЗИ увидеть рак эндометрия?

Самой важной частью диагностики рака эндометрия является проведение интравагинального УЗИ. С помощью УЗИ-аппарата врач может обнаружить эхографические признаки гиперплазии эндометрия, полипы эндометрия, увеличение толщины эндометрия более 4-5 мм у женщин в менопаузе и другие признаки, которые могут косвенно указывать на наличие злокачественного новообразования в матке. При обнаружении подобных изменений – необходимо проведение гистероскопии со взятием биопсии эндометрия и гистологическим исследованием полученного образца.

На данный момент проведение гистероскопии с взятием биопсии эндометрия является золотым стандартом при диагностике гиперпластических процессов и выявлении рака эндометрия.

Для планирования объема и предварительного стадирования перед операцией проводится полное обследование в соответствии с международными онкологическими стандартами лечения онкозаболеваний:

  • полный набор общеклинических анализов
  • МРТ органов малого таза;
  • компьютерная томография малого таза, брюшной полости и грудной клетки с контрастированием.

Можно ли вылечить рак эндометрия?

Сегодня рак эндометрия матки – не приговор. При регулярных профилактических обследованиях у гинеколога и выявлении на ранних стадиях злокачественных новообразований в матке болезнь излечима. Правильное и своевременное лечение позволяет избавиться от опухоли, предотвратить ее рецидив и метастазирование. По летальности исходов данная патология занимает последнее место в списке заболеваний женских половых органов. При подборе схемы лечения аденокарциномы матки учитывается возраст пациентки, общее состояние, стадия заболевания.

При І стадии обычно требуется оперативное вмешательство для удаления матки и ее придатков. На второй стадии предполагается вместе с экстирпацией матки, придатков также аднексэктомия окружающих лимфатических узлов (возможно проникновение в них опухолевых клеток).

Обращаем внимание, что благоприятный прогноз при раке эндометрия зависти от качества хирургического этапа, что в свою очередь, в немалой степени зависит от технического оснащения операционной и квалификации операционной бригады.

Онкология эндометрия на последних стадиях требует применения лучевой и химиотерапии – проводится воздействие ионизирующей радиацией на больные клетки или терапия с помощью лекарств.

Использование нанотехнологий в лечении онкозаболеваний

Для специалистов MEDICAL PLAZA каждый пациент – это индивидуальный случай, требующий персонализированного комплексного подхода. Мы проводим лечение рака эндометрия на всех стадиях, а также работаем на предупреждение рецидива, диагностируя аномальные отклонения.

Основным этапом в лечении рака эндометрия является хирургическая операция.

Она включает в себя полное удаление матки, а также у пациентов с раком тела матки высокого риска – удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов. Удаление всего блока лимфатических узлов, особенно вблизи крупных сосудов и нервов, всегда сопряжено с большим риском для пациентки. Однако, благодаря использованию в нашем хирургическом центре ICG-технологии, стало возможным минимизировать этот риск и избежать излишней травматизации тканей, выделив и удалив лишь несколько лимфоузлов, отвечающих за сообщение с маткой, не повреждая при этом остальные лимфоузлы и окружающие их структуры.

Химиотерапия и радиотерапия, которые назначаются на поздних стадиях – тоже важная часть лечения, но в большей мере успех зависит от хирургического этапа, а значит – от квалификации хирурга и качества хирургического оборудования.

В Medical Plaza хирургическое лечение проводится в операционной, оснащенной самым современным оборудованием от ведущих мировых производителей, а также с применением роботизированной хирургической системы DaVinci. Роботизированная хирургия позволяет максимально точно удалить опухоль при минимальной травматизации пациентки.

Преимущества такой технологии кратко можно описать так:

  • уменьшается объем потери крови более чем в 4 раза;
  • сокращается время нахождения в стационаре почти в 3 раза;
  • минимизируется необходимость переливания крови, интраоперационных и отдаленных послеоперационных осложнений.

Как распознать рак эндометрия?

На начальных стадиях болезнь зачастую проходит бессимптомно и не замечается женщиной. Самым распространенным и, часто, единственным симптомом является появление кровянистых выделений из влагалища у женщин в постменопаузе или межменструальные кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста.

Читайте также:
Атенолол: отзывы, инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, цена

Появление этих симптомов не обязательно означает наличие рака в полости матки, но всегда является поводом немедленно обратиться к своему гинекологу!

Должны насторожить женщину и такие сигналы:

  • периодические боли внизу живота;
  • ощущение распирания в области таза;
  • боли во время полового акта;
  • дискомфорт и болезненность при мочеиспускании;
  • межменструальные кровотечения;
  • снижение веса.

Сколько живут с раком эндометрия?

Болезнь коварна тем, что в ряде случаев в течение длительного периода рак может не проявляться никакими симптомами. Чем раньше обнаружена проблема, тем выше шансы пациентки на выздоровление. Наименее благоприятные прогнозы, когда наблюдаются множественные метастазы аденокарциномы матки.

Прогноз

У большинства женщин рак эндометрия обнаруживают на I или 0 стадии, выживаемость при своевременном лечении стремится к 100%. Средние показатели 5-летней выживаемости:

Стадия I и II: 75-95%
Стадия III и IV: 25-55%

При опухолях высокой степени злокачественности, опухолях с обширным распространением и у пожилых пациенток прогноз может быть хуже. И наоборот, при обнаружении рака на ранних стадиях и быстром назначении правильного лечения – шансы вылечить рак эндометрия значительно повышаются.

Залог успешного лечения заключается в раннем выявлении очага поражения органа. Поэтому при первых же тревожных симптомах немедленно запишитесь к специалисту для консультации и обследования. Своевременное обращение за профессиональной помощью в разы увеличивает благоприятный прогноз при раке эндометрия!

Злокачественные новообразования органов женской репродуктивной системы в общесоматической практике

В мире отмечается рост числа заболевших раком матки и яичников (IARC, 1997). В структуре онкологической заболеваемости женского населения в России наибольший удельный вес вносят злокачественные новообразования репродуктивной системы (более 35%), при этом

В мире отмечается рост числа заболевших раком матки и яичников (IARC, 1997). В структуре онкологической заболеваемости женского населения в России наибольший удельный вес вносят злокачественные новообразования репродуктивной системы (более 35%), при этом частота выявляемости опухолей половых органов (тела матки — 66%, шейки матки — 5,3%, яичников — 5,1%) у женщин составляют 17% от всех злокачественных новообразований [1]. В отечественной и зарубежной медицинской литературе практически отсутствуют данные, анализирующие коморбидность у пациенток со злокачественными новообразованиями репродуктивной системы.

Однако в Дании проводилось исследование прогноза пациенток в зависимости от коморбидности и стадии рака яичников. С 1993 по 2005 годы анализировались случаи рака яичников среди 5213 пациенток. В данном исследовании было продемонстрировано, что 1–5-летняя выживаемость была выше у больных с отсутствием коморбидного фона, а смертность, соответственно, была выше у пациенток с коморбидностью [2].

По данным Поповой Т. Н. (2002) ожирение имеет место у 66,3% пациенток со злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы, при этом избыток веса до 10 кг отмечается у 24,2% женщин, до 20 кг — у 25,8% больных, а более 20 кг — у 33% пациенток. Сопутствующая сосудистая патология имеет место у 64,8% больных, а сахарный диабет 2-го типа — у 17,7% женщин с раком гениталий. В других работах ожирение и сахарный диабет объясняются только пожилым возрастом больных раком тела матки [3–5].

По мнению ряда авторов, при рассмотрении эндокринно-метаболических расстройств, свойственных 60–70% больных раком тела матки, патогенез ожирения представляет наибольший интерес, поскольку увеличение массы жировой ткани является результатом суммации многих сдвигов, определяемых в энергетическом гомеостазе у этих больных [6, 7].

Ученые Международного агентства по изучению рака (МАИР) считают, что тенденции роста онкологической заболеваемости связаны с изменением экологической ситуации и образа жизни [8, 9]. Окружающая среда и образ жизни женщины, с одной стороны, влияют на ее репродуктивную функцию, изменяя фертильность, а с другой стороны прогресс и рост новых репродуктивных технологий, вмешиваясь в этот процесс, может создавать новые факторы риска [10].

Для ранней диагностики дисплазии, преинвазивного и инвазивного рака существует программа скрининга — цитологическое обследование в сочетании с кольпоскопией и гинекологическим осмотром. Важно, чтобы известные факторы применялись повсеместно и квалифицированно. Что же касается факторов риска, то их совокупность определяет целесообразность более частых цитологических обследований (не реже 1 раза в год) [11].

В последние годы, несмотря на значительные достижения медицины в области профилактики и диагностики злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, а также наличие национальных скрининговых программ по профилактике и диагностике фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и эндометрия, заболеваемость ими и смертность от последних продолжает расти.

Именно продолжающийся рост смертности от данных онкологических заболеваний определяет актуальность исследования влияния сопутствующей патологии и коморбидного фона на риск возникновения рака гениталий, его клиническое течение и прогноз данной категории пациентов.

Целью нашего исследования было определить влияние коморбидного фона на клиническое течение злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы и прогноз данной категории пациентов. Для достижения цели мы анализировали данные аутопсии, изучали нозологическую и синдромальную коморбидность и основные причины летальности у больных с злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы. Кроме того, мы проводили клинико-морфологические сопоставления рака женских половых органов со структурой коморбидной патологии и изучали информированность женщин и врачей общей практики о ранней диагностике и профилактике злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.

Наше исследование включало ретроспективную часть с включением больных раком яичников, раком шейки матки или раком тела матки, подтвержденных патоморфологическим заключением, с наличием коморбидной патологии, а также проспективной части, заключавшейся в анкетировании женщин и выяснении их осведомленности в отношении методов диагностики и профилактики злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы. Рак шейки матки диагностировался при выявлении опухоли, растущей в просвет влагалища в виде бугристых масс с участками изъязвления, некроза и полного разрушения шейки матки, а также при интрамуральном росте опухоли с инфильтрацией всей шейки матки и цервикального канала (гипертрофия и утолщение шейки матки). Диагноз рака тела матки устанавливался при обнаружении опухоли матки, чаще возникающей в области дна и трубных углов матки, растущей в виде полипа, четко отграниченной от непораженной слизистой оболочки матки, либо в виде диффузно распространяющейся раковой инфильтрации на весь эндометрий.

Рак яичников и его наиболее распространенная серозная форма выявлялся на основании широкого спектра макроскопических изменений и гистологических форм новообразований этого органа, наиболее частой из которых являлись изменения яичника по типу «цветной капусты», при котором на разрезе обнаруживается многокамерное кистозное строение. Цвет ткани на поверхности разреза также варьировал и зависел от наличия очагов некроза и кровоизлияний.

Ретроспективная часть исследования включала анализ 2472 протоколов аутопсии и историй болезни пациентов женского пола, поступивших в терапевтические отделения (общетерапевтические, кардиологические, неврологические, гастроэнтерологические), а также отделения интенсивной терапии многопрофильного стационара скорой медицинской помощи в период 2006–2009 годов по поводу декомпенсации заболеваний внутренних органов. Средний возраст больных составил 65,9 ± 13,4 года.

В процессе анализа выявляли частоту прижизненной диагностики злокачественных новообразований различной локализации, для чего заключительный клинический диагноз сопоставляли с патолого-анатомическим, сравнивая основные, фоновые и сопутствующие заболевания, а также смертельные осложнения.

Читайте также:
Как узнать о беременности до задержки месячных (на ранних сроках) в домашних условиях

У пациенток, умерших от онкологических заболеваний, определяли их структуру, а также частоту встречаемости злокачественных новоообразований женской репродуктивной системы (рак тела матки (С54), рак яичников (С56), рак шейки матки (С53)). В ретроспективной части работы определялась частота верификации злокачественного новообразования в данном стационаре, а также удельный вес первичной выявляемости злокачественных новообразований женской репродуктивной системы на аутопсии. Изучались осложнения и основные причины летального исхода у больных со злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы.

Кроме того, были изучены и сопоставлены направительные диагнозы скорой медицинской помощи и приемного отделения многопрофильного стационара, а также оценены качество и полнота заполнения раздела истории болезни, касающегося мочеполовой системы. Дополнительно были выявлены спектр и количество специалистов, консультировавших данных пациенток (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн клинико-морфологического исследования

Для анализа информированности женщин и практикующих женцин-врачей общей практики о методах ранней диагностики и профилактики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы проведено анкетирование 350 женщин без медицинского образования и 162 женщин-врачей общей практики. Всем респондентам предлагалось ответить на 30 вопросов специально разработанной анкеты, которые позволили определить их информированность о способах ранней профилактики фоновых и предраковых заболеваний женской репродуктивной системы.

Всем опрашиваемым женщинам, вне зависимости от медицинского образования, предлагалось ответить на ряд общих и специализированных гинекологических вопросов, из которых наиболее значимы были следующие:

  • С какой регулярностью Вы посещаете гинеколога?
  • В каком случае Вы посещаете гинеколога?
  • Куда Вы обращаетесь за консультацией гинекологом?
  • Лежали ли Вы когда-либо в стационаре?
  • Как часто Вам проводилась кольпоскопия?
  • Как часто Вы сдаете мазки на онкоцитологию?
  • Как часто Вы сдаете анализы на вирус папилломы человека?
  • Как часто Вы сдаете анализы крови на онкомаркеры?
  • Как часто Вы проводите УЗИ органов малого таза?

Общие вопросы предназначались для оценки регулярности, кратности и цели посещения гинеколога, а также выявления у включенных в исследование женщин наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, эндометриоз, киста яичника и т. д.). Кроме того, настоящий опросник способствовал выявлению у респондентов сопутствующих заболеваний и особенностей их фармакотерапии, а также наличия стационарного лечения в связи с данной соматической патологией.

Специализированные гинекологические вопросы предназначались для выявления истинной частоты проведения методик, эффективных в отношении ранней диагностики и своевременной профилактики злокачественных новообразований женских репродуктивных органов (кольпоскопия, мазки на онкоцитологию, анализ на вирус папилломы человека, анализ на онкомаркеры, ультразвуковое исследование органов малого таза).

Данное анкетирование позволило выявить частоту обращения женщин к гинекологу с профилактической и лечебной целью, а также установить частоту назначения и выполнения специализированных исследований, способствующих раннему выявлению предикторов злокачественных новообразований женской репродуктивной системы. Настоящий опросник позволил сравнить соответствие нормативов Министерства здравоохранения РФ и рекомендаций ВОЗ в отношении кратности профилактических осмотров гинекологом с реальной частотой визитов женщин к данному специалисту.

В первой части исследования были оценены заключения 2472 протокола патолого-анатомического вскрытия женщин, поступивших в крупный многопрофильный стационар Москвы по каналу СМП в период 2006–2009 гг. по поводу декомпенсации соматической патологии. Средний возраст больных на момент смерти составил 68,9 ± 8,4 года.

Согласно материалам патолого-анатомической службы стационара к смерти этих пациенток в 511 (20,7%) случаях привели сердечно-сосудистые заболевания, в 712 (28,8%) — злокачественные новообразования, в 586 (23,7%) случаях — острая цереброваскулярная патология (ишемический и геморрагический инсульт, декомпенсация сосудистой энцефалопатии), в 304 (12,3%) случаях — хроническое легочное сердце у больных хронической обструктивной болезнью легких, а также другие причины летальных исходов (14,5%). В 240 (9,7%) случаях основным (или фоновым) заболеванием являлась декомпенсация алкогольной поливисцеропатии (рис. 2).

Рис. 2. Структура основных причин смерти больных, госпитализированных по поводу декомпенсации соматической патологии (n = 2472)

Наиболее частыми осложнениями основной соматической патологии, явившейся причиной смерти 2472 больных, являлись хроническая почечная недостаточность различной степени тяжести (62,3%), тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (45,1%), отек легких (36,4%), нарушение архитектоники головного мозга (31,3%), пневмония (22,7%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (18,4%), пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии (14,3%) (рис. 3).

Рис. 3. Наиболее частые осложнения у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации соматической патологии (n = 2472)

При этом у 1829 (74%) умерших женщин при жизни была диагностирована артериальная гипертензия различных степеней и тяжести, у 1187 (48%) больных — различные формы ишемической болезни сердца, у 569 (23%) — сахарный диабет 2-го типа, у 964 (39%) — хроническая почечная недостаточность различной степени тяжести. Кроме того, у 1334 (54%) женщин имелась группа инвалидности по основному заболеванию.

Прижизненная верификация злокачественного новообразования имела место в 567 случаях, что составило 79,6% от общего числа раковых заболеваний (n = 712), выявленных на аутопсии. Кроме того, у 371 пациентки, что составило 14,9% от общего количества умерших и 52,1% от больных, причиной смерти которых явилось злокачественное новообразование, в анамнезе имелось комбинированное лечение, включающее химио- и лучевую терапию.

Из 712 больных, причиной смерти которых явились злокачественные новообразования, у 239 (33,6%) пациенток имел место рак молочной железы, у 155 (21,8%) женщин — рак поджелудочной железы, у 123 (17,3%) больных — рак кишечника, у 119 (16,7%) пациенток — рак женских репродуктивных органов, у 51 (7,2%) женщины — центральный рак легкого и у 25 (3,4%) пациенток — рак желудка (рис. 4).

Рис. 4. Структура злокачественных новообразований — причин смерти пациентов многопрофильного стационара (n = 712)

Из 119 больных с обнаруженными на секции злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы диагноз рака яичников был поставлен 63 (52,8%) больным (средний возраст 67,6 ± 9,2 года), рак тела матки установлен 40 (35,9%) пациенткам (средний возраст 69,7 ± 8,6 года), а рак шейки матки — 16 (11,3%) женщинам (средний возраст 66,5 ± 5,5 лет) (рис. 5).

Рис. 5. Структура злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (n = 119)

Клинический диагноз рака яичников при жизни был установлен клиницистами в 57 (89,9%) из 63 случаев, диагноз рака тела матки верифицирован в 31 (77,5%) из 40 случаев, а рак шейки матки диагностирован в 9 (56,3%) из 16 случаев. Таким образом, прижизненная диагностика злокачественных новообразований женской репродуктивной системы у больных, находившихся в терапевтических и реанимационных отделениях стационара, составила 81,5%, что нашло отражение в формулировке заключительного клинического диагноза 97 из 119 пациенток.

В 87,2% случаев (n = 85) диагноз злокачественного новообразования был отнесен клиницистами в раздел основного заболевания, однако в 12 (12,8%) случаях значимость данной онкологической патологии была недооценена, а рак тех или иных органов женской репродуктивной системы был отнесен в разряд сопутствующей патологии. В это же время у 22 (18,5%) больных рак яичников, тела и шейки матки был обнаружен только после смерти, а именно при проведении аутопсии.

При анализе первичной выявляемости злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы было обнаружено, что рак яичников впервые выявлен клиницистами стационара в 14 (24,6%) из 57 случаев, а после патоморфологического исследования — в 6 (27,3%) из 22 случаев посмертной диагностики, что составило 5% от общего числа злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, выявленных посмертно.

Читайте также:
Корнерегель инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие

Рак тела матки впервые выявлен в данном многопрофильном стационаре — в 13 (41,9%) из 31 случая, а после патоморфологического исследования — в 12 (54,5%) из 22 случаев, что составило 10,1% от общего числа злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, выявленных посмертно.

Рак шейки матки впервые диагностирован в стационаре — в 2 (22,2%) из 9 случаев, а по результатам аутопсии — в 4 (18,2%) из 22 случаев, что составило 3,4% от общего числа злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, выявленных посмертно (рис. 6).

Рис. 6. Частота прижизненной и посмертной диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (n = 119)

Патолого-анатомическое исследование включенных в исследование 119 больных с генитальным раком открыло дополнительные нозологии и осложнения вышеуказанных заболеваний. Чаще всего смертельным осложнением данных пациенток явилась раковая интоксикация, наблюдаемая в 76,5% случаев. Так, при раке яичников данное осложнение имело место у 46 (73,4%) больных, при раке тела матки — в 33 (81,4%) случаях, а при раке шейки матки — в 12 (71,8%) случаях.

У больных, умерших от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, имелись и другие осложнения основного заболевания, а также их сочетания. Сравнение смертельных и нефатальных осложнений в зависимости от локализации рака гениталий представлено в таблице.

Таким образом, фатальные и нефатальные осложнения рака органов женской репродуктивной системы различались в зависимости от локализации злокачественного новообразования. При этом, как видно из таблицы, достоверные различия (*p

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Скотников, кандидат медицинских наук
О. В. Козлова
М. А. Фельдман

Аденокарцинома матки — симптомы, стадии, лечение, операция и прогноз

Аденокарцинома матки — опухоль злокачественного характера, берущая начало из железистых клеток эндометрия, в которых под действием различных факторов происходят патологические изменения. Аденокарцинома эндометрия матки занимает третье место среди онкологических заболеваний. У 80-90% пациенток с раком тела матки диагностируется именно аденокарцинома.

Виды аденокарцином

Эти опухоли можно разделить на два вида. К первому патогенетическому типу относятся эстрогенчувствительные опухоли, выявляемые в большинстве случаев у женщин в период менопаузы, а также у пациенток, страдающих ожирением, имеющих в анамнезе онкологические заболевания яичников, молочной железы, кишечника. Большей частью опухоли первого типа являются высокодифференцированными. Эндометриоидная аденокарцинома матки 2 типа диагностируется реже, ее особенностью является более глубокая инвазия в миометрий. Этот вид опухоли, как правило, низкодифференцированный, обладает более высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.

Также аденокарциномы можно разделить на виды в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток:

Течение заболевания — стадии

Стадирование необходимо для выбора адекватной тактики лечения. Стадия аденокарциномы матки определяется на основе гистологической дифференциации и распространенности злокачественного процесса.

  • I стадия — опухоль ограничена телом матки, в зависимости от инвазии в миометрий различают стадию 1 А — опухоль в пределах эндометрия или с инвазией миометрия менее ½ его толщины, 1 В — поражение миометрия на ½ толщины и более;
  • 2 стадия — опухоль распространяется на шейку матки. При локализации опухоли в цервикальном канале речь идет о 2 А стадии, при распространении на строму шейки матки — 2 В;
  • 3 стадия — аденокарцинома матки распространяется на придатки (стадия 3 А), могут выявляться метастазы во влагалище (3 В) и тазовых или поясничных лимфоузлах — 3 С;
  • 4 стадия — аденокарцинома матки распространяется за пределы малого таза, прорастает в прямую кишку или мочевой пузырь, могут появляться отдаленные метастазы.

Стадии аденокарциномы матки

Определить стадию заболевания можно только в ходе обследования. Существующие сегодня методы диагностики (УЗИ, томография, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и полости матки и др.) позволяют быстро и точно определить степень развития опухоли, уровень ее дифференцировки, наличие метастазирования и др. Окончательный диагноз выставляется на основании гистологии, при аденокарциноме матки, как при любом злокачественном заболевании, гистологическое исследование частиц опухоли также служит для прогнозирования лечения.

Симптомы аденокарциномы матки

В некоторых случаях заболевание на начальных этапах протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании: либо профилактическом, либо по поводу другого заболевания. Но большая часть пациенток обращается к врачу, когда появляются настораживающие признаки, при аденокарциноме матки — это кровяные выделения. У женщин, не достигших менопаузы, возникают обильные и длительные менструации, появляются выделения в межменструальный период. Также возможно появление водянистых выделений с неприятным запахом, болей тянущего характера внизу живота, отмечается диспареуния — дискомфорт и боли при половом акте. После наступления климакса характерным симптомом аденокарциномы эндометрия матки является маточное кровотечение.

На более поздних стадиях присоединяется слабость, потеря аппетита, необъяснимая потеря веса, повышение температуры. При распространении злокачественного процесса на кишку и мочевой пузырь возникают нарушения, связанные с работой этих органов. Однако эти признаки не относятся к характерным, они могут появляться и при других заболеваниях, поэтому для определения причины их появления необходимо комплексное обследование.

Лечение

Основным методом лечения аденокарциномы матки является операция, цель которой — радикальное удаление опухоли. Объем оперативного вмешательства планируется в зависимости от локализации опухоли, ее гистологической структуры, вероятности формирования регионарных метастазов и т.п.

При аденокарциноме метастазы распространяются в основном лимфогенным путем, лимфоузлы, служащие в качестве естественного барьера, на какое-то время могут задержать широкое распространение раковых клеток в другие структуры. При удалении опухоли до образования регионарных метастазов возможно стойкое излечение в большинстве случаев. При поражении регионарных лимфоузлов необходимо расширенное хирургическое вмешательство, что улучшает прогноз при аденокарциноме матки. На поздних этапах заболевания, когда пораженными оказываются отдаленные лимфоузлы, появляются метастазы в других органах, удаление первичной опухоли и регионарных лимфоузлов является частью лечения. Помимо операции, также может назначаться химиотерапия, гормонотерапия, облучение.

Хирургическое лечение

Объем оперативного вмешательства зависит от стадии болезни, которая определяется на этапе дооперационного обследования.

  • На первой стадии проводится экстрафасциальное удаление матки и придатков, также выполняется тазовая и парааортальная лимфаденэктомия с удалением клетчатки.
  • На второй — показана расширенная экстрафасциальная экстирпация матки с удалением придатков, верхней части влагалища, в сочетании с подвздошно-тазовой и поясничной лимфаденэктомией с последующей адъювантной химиотерапией.
  • На третьей стадии проводится операция в комбинации с тазовой и поясничной лимфодиссекцией на первом этапе, после чего назначается адъювантная химиотерапия.

В нашей клинике при планировании тактики лечения у конкретного пациента принимает участие консилиум специалистов: кроме хирурга привлекаются также химиотерапевты и радиологи — независимо от предполагаемой стадии болезни.

Мой подход к лечению

Непременным условием для меня является индивидуальный подход к лечению пациентки, при этом я учитываю целый ряд деталей: возраст пациентки, наличие сопутствующих заболеваний, личные пожелания, касающиеся лечения, и др. Например, у женщин до 45 лет с диагностированной высокодифференцированной опухолью 1 стадии, при отсутствии данных об имеющихся метастазах, мутации гена BRCA или при отсутствии синдрома Линча может быть проведена экстирпация матки и удаление маточных труб с сохранением яичников. При наличии умеренно- или высокодифференцированной опухоли 1 А или 1 В стадии возможно проведение операции без тазовой и парааортальной лимфаденэктомии и т.д.

  1. Если нет противопоказаний, я отдаю предпочтение лапароскопическому доступу, при котором все манипуляции выполняются через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке. Благодаря малотравматичности вмешательства восстановительный период существенно короче, чем после открытой операции. Пациентка через 2-4 дня может выписаться из клиники. При необходимости химиотерапии и облучения лечение может быть начато в более ранние сроки, что снижает риск рецидива. Минимальная травматизация тканей при лапароскопии также позволяет быстрее активизировать пациенток, что важно в тех случаях, когда высок риск развития после операции тромбоэмболии или пневмонии. При наличии противопоказаний к использованию интубационного наркоза или наложению пневмоперитонеума, необходимого при проведении лапароскопии, операция проводится открытым методом с использованием перидуральной анестезии.
  2. У более чем трети пациенток с первой стадией заболевания в ходе операции выявляется большее распространение злокачественного процесса, чем предполагалось до начала оперативного вмешательства. Метастазирование в лимфоузлы обнаруживается более чем у 16% оперируемых. Поэтому на первом этапе операции я беру смывы из брюшной полости для цитологического анализа. Также проводится ревизия брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства с биопсией всех обнаруженных объемных образований.
  3. Для надежного лигирования сосудов в зоне вмешательства я использую современные электрохирургические системы Force Triad «LigaSure» (производства Швейцарии), таким образом уменьшается время операции, кровопотеря практически исключена, а в послеоперационный период риск истечения лимфы и ее скопления в брюшной полости также сведен к минимуму.
  4. Для бережного, но полного удаления клетчатки, окружающей органы, с лимфатическими узлами и сосудами, я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), в котором комбинируются ультразвуковая и биполярная энергии, что позволяет добиться абсолютно сухого операционного поля. Во время операции я использую также другие аппараты и инструменты, их выбор зависит от цели манипуляций и ткани, на которой в данный момент происходит работа.
  5. На заключительном этапе операции по поводу аденокарциномы эндометрия, после удаления матки я восстанавливаю связочный аппарат малого таза, удерживающий внутренние органы в естественном положении, путем послойного сшивания структур из соединительной ткани и стенок влагалища, что служит для профилактики пролапса в отдаленном послеоперационном периоде.
  6. Извлечение биологического материала производится в специальном контейнере, что предотвращает попадание клеток опухоли в брюшную полость и связанный с контаминацией рецидив в дальнейшем.
  7. Для профилактики формирования спаек после операции я использую современные противоспаечные гели и барьеры от известных зарубежных производителей.
Читайте также:
Можно ли есть грецкие орехи при грудном вскармливании – польза и вред для мамы и малыша

Прогноз после операции при аденокарциноме матки

Выживаемость после оперативного лечения зависит от целого ряда факторов. В первую очередь имеет значение своевременное начало терапии. Также на прогноз влияет степень дифференцировки опухоли. При высокодифференцированном раке прогноз более благоприятный, чем при низкодифференцированной опухоли. Одним из факторов прогноза является также возраст пациентки, у более молодых женщин выживаемость выше, чем у пациенток старше 70 лет.

По сводным данным Международной федерации гинекологии и акушерства, усредненные показатели пятилетней выживаемости составляют:

  • на 1 стадии — у 80% пациенток;
  • на второй стадии — около 70%;
  • на третьей стадии — полное излечение возможно у 41% больных;
  • для пациенток с четвертой стадией выздоровление возможно не более чем у 9%.

Хирургическое удаление аденокарциномы матки считается одним из наиболее сложных в гинекологической онкологии. Наличие в зоне операции важных для организма нервных и кровеносных структур, риск заброса частиц опухоли на здоровые ткани и т.п. — все это требует максимально бережного оперирования и огромного опыта.

За более чем 30-летний опыт работы техника операции отработана мною детально по всем этапам. Мною лично проведено более 160 лапароскопических операций у пациенток со злокачественными опухолями матки. Полученные результаты обобщены в многочисленных научных трудах и монографиях. Для гинекологов и онкологов я также ежегодно провожу мастер-классы, темой которых является хирургическое лечение рака матки.

Доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов

Доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов

Доброкачественные и злокачественные новообразования женских половых органов – довольно распространенная в гинекологии проблема. Согласно данным медицинской статистики, теми или иными опухолями вульвы, влагалища, шейки матки, матки, яичников страдает практически каждая пятая-восьмая женщина на территории Российской Федерации.

Например, данные ВОЗ свидетельствуют, что такая распространенная доброкачественная опухоль, как миома матки, есть у каждой пятой женщины на земном шаре в возрасте 30-35 лет, более 25% хирургических вмешательств в гинекологии выполняются по поводу кист яичника и т.д. В связи с часто бессимптомным течением опухолевых заболеваний они иногда диагностируются случайно при очередном осмотре по поводу какой-либо другой проблемы.

Опухоли женских половых органов представляют собой патологические образования вследствие нарушения механизма деления клеток. Специалисты различают доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов.

Причины возникновения опухолей женских половых органов

На настоящий момент причины возникновения и развития доброкачественных и злокачественных опухолей до конца не выяснены. Известно, что в основе лежит дефект генетического материала клетки (ДНК), в результате чего механизм роста и деления клеток претерпевает патологические изменения, развивается апоптоз (самоуничтожение клетки в результате программирования на гибель). Предрасполагающими к возникновению опухолей факторами называются следующие:

  • Генетические факторы (наследственная предрасположенность – ведущий фактор).
  • Химические факторы (влияние ароматических веществ на ДНК).
  • Физические факторы (ультрафиолетовое излучение, другие виды радиации).
  • Механические травмы, перегрев организма.
  • Биологические факторы (вирусы и инфекции).
  • Снижение иммунной защиты организма, аутоиммунные процессы.
  • Патологии эндокринной системы, нарушение гормонального баланса.

Симптомы опухолей женских половых органов

Некоторые виды опухолей могут вообще не давать никаких симптомов, другие – в зависимости от характера, размера, локализации опухоли – могут проявляться местными или общими симптомами. Местными симптомами опухолей являются увеличенные регионарные лимфатические узлы, пальпируемая опухоль.

Общие симптомы опухолей женских половых органов иначе называются «малыми признаками» опухолей. Опухоли тех или иных органов могут иметь индивидуальные симптомы, например, при раке матки женщины могут жаловаться на маточные кровотечения вне цикла, дисфункцию яичников и т.д. При длительно существующей опухоли больших размеров могут отмечаться боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, промежность, прямую кишку и другие органы.

Общими симптомами раковых опухолей служат быстрая утомляемость, быстрое прогрессирующее снижение массы тела, ухудшение аппетита, снижение работоспособности и настроения, субфебрильная температура.

Виды доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваний женских половых органов

Миома матки, фибромиома матки – одно из наиболее распространенных в гинекологической практике опухолевых заболеваний женских половых органов. В большинстве случаев может не иметь выраженной клинической симптоматики и определяться случайно при бимануальном исследовании.

Диагноз устанавливается на основании данных трансвагинального УЗИ, гистероскопии, кольпоскопии, лапароскопии, биопсии, цитологического или гистологического исследования.

В ГУТА КЛИНИК проводятся все виды эффективного оперативного лечения миомы матки с помощью лапароскопической и гистероскопической миомэктомии – неинвазивного хирургического лечения миомы без разрезов, а также лапаротомия с миомэктомией, гистерэктомия по показаниям.

Консервативная терапия может быть применена у молодых пациенток с небольшими размерами медленно растущей миомы и отсутствием противопоказаний к назначаемым лекарственным препаратам. Фибромиома нуждается в обязательном хирургическом лечении вследствие возможности перехода в саркому – злокачественную опухоль.

Читайте также:
Колебания температуры тела у грудничка и ребенка первого года жизни в норме и при патологии

Киста яичника представляет собой полость, заполненную жидкостью (точный характер содержимого устанавливается непосредственно при детальном обследовании). Чаще всего киста яичника обнаруживается у молодых женщин репродуктивного возраста, у пожилых она встречается крайне редко.

Различают эндометриоидную, параовариальную, муцинозную, серозную, дермоидную, фолликулярную кисту, кисту желтого тела и т.д.

Киста яичника может не беспокоить женщину и выявляться случайно при осмотре у гинеколога. В ряде случаев киста яичника может сопровождаться нарушениями менструального цикла, обильными и длительными менструациями, болями внизу живота, ановуляцией, бесплодием и т.д.

В настоящее время «золотым стандартом» лечения кисты яичника является лапароскопия, позволяющая пациентке быстрее восстановиться и полностью сохранить свою репродуктивную функцию. Кисты яичника подлежат обязательному оперативному лечению, т.к. способны озлокачествляться, приводить к развитию серьезных осложнений (развитию перитонита, нагноению кисты и др.)

Киста шейки матки, называемая ошибочно пациентами «кистой матки» – частое осложнение псевдоэрозий, являющихся, в свою очередь, частым осложнением истинных эрозий. Размеры кисты шейки матки чаще всего составляют несколько миллиметров, сама киста выглядит как круглое образование желтовато-белого цвета.

В отношении кист шейки матки выбирается тактика наблюдения: если кисты маленькие и не влияют на здоровье шейки матки, их оставляют без лечения, если кисты множественные, деформируют шейку матки, рекомендуется лечение радиоволновым способом аппаратом «Сургитрон» – данный метод может быть рекомендован даже нерожавшим девушкам в силу свой атравматичности.

Рак вульвы – злокачественная эпителиальная опухоль, встречающаяся достаточно редко. Характеризуется образованием узелков с дальнейшим поражением паховых лимфатических узлов, метастазированием. Рак вульвы чаще развивается у женщин менопаузального периода. В отсутствие лечения неизбежен летальный исход вследствие кахексии, уросепсиса, кровотечений, тромбофлебита тазовых вен и др. осложнений.

Рак влагалища – злокачественная эпителиальная опухоль, по виду напоминает папилломатозные разрастания. Развивается чаще у женщин старше 40 лет, перенесших много родов. Проявляется кровянистыми выделениями и белями с примесью гноя. Лечение – хирургическое с проведением рентгенотерапии и других методов.

Рак шейки матки – наиболее распространенная злокачественная опухоль женских половых органов. Причинами могут являться некоторые виды ВПЧ (вируса папилломы человека, нелеченная эрозия и др.). Ранее считалось, что раком шейки матки страдают в основном рожавшие женщины старше 40 лет, однако в последнее время значительно увеличилась тенденция распространения заболевания среди молодых, даже нерожавших девушек, что объясняется повсеместным распространением папилломавирусной инфекции.

Рак шейки матки может протекать бессимптомно, ранними признаками могут быть бели и кровянистые выделения иногда с неприятным запахом. При отсутствии лечения рака шейки матки наступает летальный исход от перитонита, сепсиса, кахексии, кровотечений и т.д.

Рак тела матки – менее распространен, чем рак шейки матки, причиной являются гормональные нарушения в организме, может сочетаться с миомой матки, опухолями яичников, гиперплазией эндометрия, сахарным диабетом, ожирением и другими обменными нарушениями. В основном развивается у женщин старше 45-50 лет, часто протекает бессимптомно, женщины жалуются на слабость и быструю утомляемость.

Диагностика опухолей женских половых органов

В большинстве случаев диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов осуществляется с помощью следующих методов:

  • Гинекологический осмотр.
  • Бимануальное исследование влагалища.
  • Трансвагинальное УЗИ (УЗИ органов малого таза).
  • Компьютерная томография (КТ) органов малого таза.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза.
  • Эндоскопическое обследование органов малого таза.
  • Гистероскопия, лечебно-диагностическая лапароскопия.
  • Кольпоскопия.
  • Биопсия с последующим гистологическим или цитологическим исследованием.

Лечение опухолей женских половых органов

В зависимости от выявленного заболевания, его формы, стадии, характера, особенностей течения, индивидуальных показаний пациентки назначается хирургическое или консервативное лечение. Как правило, оперативное лечение опухолей женских половых органов проводится при обильных кровотечениях, быстром росте опухоли или больших размерах выявленной опухоли и т.д.

Объем хирургического лечения различен – это может быть органосохраняющая лапароскопия (при кистах и кистомах яичников) или радикальная ампутация (экстирпация) матки – при больших фибромиомах или раке матки без метастазов. Предпочтение, как правило, отдается первому – малоинвазивному – способу лечения опухолей женских половых органов.

Параллельно с хирургическим лечением по показаниям назначается противовирусная или антибактериальная терапия, иммуномодулирующие и биостимулирующие препараты.

Специалисты ГУТА КЛИНИК напоминают пациенткам о том, что в отсутствие лечения даже некоторые доброкачественные виды опухолей способны переходить в рак, приводя в ряде случаев к довольно быстрому летальному исходу за счет развивающихся осложнений и распространения метастазов.

Именно поэтому опухоли женских половых органов подлежат обязательному лечению, в некоторых случаях – наблюдению (пассивная миома матки). Учитывая, что развитие большинства видов опухолей отличаются невыраженной, стертой клинической симптоматикой, врачи гинекологи ГУТА КЛИНИК рекомендуют регулярно проходить профилактические осмотры у специалистов даже в том случае, если женщину ничего не беспокоит.

Злокачественные опухоли гениталий и беременность. Тактика ведения беременности и родов Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ключаров И. В., Хасанов А. А.

Текст научной работы на тему «Злокачественные опухоли гениталий и беременность. Тактика ведения беременности и родов»

УДК 618. 1 – 006. 6 : 618. 3 – 06

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГЕНИТАЛИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

И.В. Ключаров, А.А. Хасанов

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 (зав. – докт. мед. наук А.А. Хасанов) Казанского государственного медицинского университета

Рак является второй причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста, осложняя от 0,02 до 01% случаев всех беременностей [10]. Диагностированный во время беременности рак представляет собой сложную проблему, возникающую перед врачом, женщиной и ее семьей. На исход заболевания и беременность оказывают влияние как взаимосвязанные этические, религиозные взгляды, эмоциональные убеждения пациентов, так и медицинские этические проблемы. Преимущества и негативные последствия диагностических, химиотерапевтических, лучевых и хирургических процедур должны быть тщательно взвешены во избежание их неблагоприятного влияния на внутриутробный плод. Именно здесь чаще всего скрывается конфликт интересов матери и плода.

Согласно предложенному А.Ф. Урманчеевой [5] определению опухоли органов репродуктивной системы, новообразования, обнаруженные во время беременности или в течение 6 месяцев после ее прерывания и через 12-18 месяцев после родов, относят к ассоциированным с беременностью, так как клинические и морфологические проявления опухоли присутствуют уже во время беременности.

Эпидемиологические данные о сочетании рака и беременности показывают, что заболеваемость раком гениталий во время беременности невысока и варьирует от 0, 02 до 0,1% среди всех злокачественных опухолей [3, 4, 9, 10, 13]. По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (ЛСОО, 1995), в США ежегодно осложняется онкозаболеваниями 3500 беременностей. Частота такого сочетания имеет тенденцию к возрастанию в связи с увеличением возраста беременных [2, 3, 9, 10, 13].

Сведения, представленные отечественными авторами [2, 3, 4], свидетельствуют о стимулирующем влиянии беременности на рост и развитие опухолей. Это связывается, с одной стороны, с подавлением клеточного иммунитета, а с другой – стимулирующим опухоль воздействием гормонов матери и фе-топлацентарного комплекса. В большинстве публикаций [6, 8-10 13-15] приводятся сведения о том, что беременность не только не ухудшает, а в ряде случаев улучшает результаты лечения и прогноз для матери. Это отчетливо заметно в структуре рака шейки матки при беременности В результате цитологического скрининга беременных более 70% случаев заболевания представлено стадией не более 1а, что соответственно определяет лучший прогноз для матери. При раке эндометрия опухоль представлена чаще всего высокодифференцированной аденокар-циномой с поверхностной инвазией в миометрий и соответственно эти пациентки имеют благоприятный прогноз при проведении радикального или органо-сохраняющего лечения [2, 9].

Читайте также:
Мазок на цитологию - что показывает и когда необходимо его сдавать?

Возникновение, рост и распространение опухолевого заболевания связаны с многообразными метаболическими и иммунологическими нарушениями, которые могут оказать влияние на течение беремен-

ности, приводя к тем или иным осложнениям [2]. Так, феохромоцитома надпочечников вызывает гипертонические кризы, отеки, острое нарушение мозгового кровообращения, шок. Рак печени и острый лейкоз могут приводить к обильным внутренним и наружным кровотечениям. Возможны осложнения, связанные с интоксикацией и инфекцией.

Определенный риск для беременности и плода связан с проводимыми диагностическими и терапевтическими процедурами [5, 7, 9-11, 13]. Необходимо помнить, что для плода прогноз более благоприятен при выявлении опухоли в III триместре, а для матери – в I [2].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о потенциальной возможности вызывать лейкемию и солидные опухоли у детей и взрослых. Риск возникновения этих заболеваний при облучении во время беременности повышается в 2-3 раза [11].

N.A. Pavlidis [12] рекомендует ограничить проведение стадирующих рентгенопроцедур беременным с онкозаболеваниями – рентгенография живота, радиоизотопное сканирование и компьютерная томография должны быть исключены. Рекомендованы УЗ-исследование, рентгенография органов грудной клетки и головы, а также магнитно-резонансное исследование головного мозга при стадировании опухолей, поскольку в этих ситуациях избегается прямое воздействие радиации на плод.

Результатом негативного воздействия облучения в периоде имплантации (первые 10 дней) может явиться гибель эмбриона [9, 10], в периоде органогенеза (10 дней – 12 нед) – задержка внутриутробного развития плода, врожденные пороки развития, в плодовом периоде (8 нед – до срока родов) – задержка внутриутробного развития плода, продолжающаяся после рождения, врожденные пороки развития, микроцефалия, задержка интеллектуального развития.

Следует указать, что пороговая доза облучения находится в пределах 5 – 25 сантиГр, в то время как большинство диагностических исследований вызывает облучение значительно меньше указанного даже при отсутствии защиты области живота [10]. Степень воздействия только нескольких таких процедур, как в/в пиелограмма, компьютерная томография области живота, бариевые клизмы, очень близка к нижней границе пороговой дозы [9, 10].

У беременных с аномальным Пап мазком диагноз может быть установлен с помощью кольпоско-пии и биопсии, проводимой прицельно под кольпо-скопическим контролем. Проведение эндоцервикаль-ного кюретажа при беременности противопоказано [12]. Конизация шейки матки имеет ограниченное значение, так как связана с возможностью нарушения беременности. Только в тех ситуациях, когда имеется высокая вероятность опухолевого поражения и зона стыка не может быть исследована коль-поскопическим путем или опухоль распространяется в цервикальный канал, может быть произведена

конизация. Однако E.R.Novak [12] рекомендует перед этим провести кольпоскопическое исследование опытным кольпоскопистом и при возможности ограничиться клиновидной или петлевой биопсией одного участка, чтобы избежать конизации. N.A.Pav-lidis [13] приводит данные об относительной безопасности биопсии в объеме конизации, осложняющейся прерыванием беременности в 17% случаев (в I триместре частота прерывания достигает 33%).

Цитостатические препараты во время беременности оказывают вредное воздействие на плод, новорожденного и мать. Для плода и новорожденного эти повреждающие эффекты включают мутации, тератогенез, которые проявляются врожденными пороками развития (ВПР), токсическим воздействием на органы и замедленным развитием, а для матери в первую очередь самопроизвольным прерыванием беременности и бесплодием.

С учетом проникновения химиотерапевтических препаратов через плаценту особое значение имеет время назначение препаратов. В большинстве случаев токсические эффекты были зафиксированы после терапии в 1 триместре, в периоде эмбриогенеза и реже во II и III триместрах. Доля ассоциированных с химиотерапией ВПР составляет 12,7-17%, а небольшой массы тела плода при рождении -до 40%. Уровень ВПР в популяции варьирует от 1 до 3% [7, 9, 10, 13].

Наиболее часто ВПР зафиксированы при применении антиметаболитов (аминопептин, метотрек-сат, 5-ФУ, арабинозил цитозин) и алкилирующих агентов (бусульфан, циклофосфамид, хлорамбуцил). D.C. Doll et al. [7], изучив 139 случаев полихимиотерапии, проводившихся в I триместре, обнаружили ВПР в 25% случаев, что несколько выше, чем при монохимиотерапии (17%). Панцитопения развилась у 33% новорожденных, подвергшихся воздействию химиотерапии во внутриутробном периоде.

Принципиальное решение вопроса о пролонгировании беременности, проведении диагностических и лечебных процедур, откладывании сроков начала терапии или прерывании беременности, а также объеме терапии принимает лечащий врач при участии беременной, ее семьи и других необходимых специалистов [3-5, 9, 10, 13]. Необходимость выбора лечить или отложить лечение больной раком возникает в следующих случаях: 1) беременность нежелательна; 2) срок беременности менее 24 нед; 3) онкозаболевание диагностировано после достижения плодом зрелости; 4) рак имеет распространенный характер или отсрочка не изменит прогноза для матери. Такие ситуации нетрудно разрешить. Сложности же в выборе обусловлены такими случаями, когда беременность является желанной, а плод -незрелым [9].

В I и II триместрах на первое место должно быть поставлено сохранение здоровья женщины, на второе – обеспечение донашивания беременности и рождения жизнеспособного ребенка [2]. Определение стадии опухоли осуществляется на основе классификаций FIGO и ТNМ с учетом данных гинекологического и дополнительных лучевых методов исследования.

В процессе лечения следует обеспечить [13] улучшение состояния беременной, адекватный объем лечения онкозаболевания, защиту матери и плода на фоне терапии, сохранение репродуктивной функции женщины.

Медицинский аборт в I триместре рекомендуется при местнораспространенном раке шейки матки,

распространенном раке молочной железы, требующем системной терапии, III и IV стадиях агрессивной ходжкинской и неходжкинской лимфомы и острой лейкемии [13].

Несмотря на противоречивые данные о влиянии беременности на возникновение, течение и метаста-зирование опухолей, в ряде случаев допустима отсрочка начала лечения онкобольной до достижения плодом зрелости и жизнеспособности [5, 8, 9, 14].

Рак шейки матки в сочетании с беременностью является одной из наиболее часто встречающихся опухолей и выявляется в 1-13 случаях на 10 тысяч беременностей и в одном случае на 1000-2500 родов [5]. Среди больных частота сочетания рака шейки матки с беременностью составляет 1-3%. Средний возраст таких пациенток – 30 лет [4]. Частота выявления сапсег in situ среди беременных варьирует от 0,025 до 0,13%, что соответствует частоте опухоли в популяции [12]. Распространенность рака шейки матки в последнее время снизилась вследствие улучшения скрининговых исследований, основной целью которых является исключение инвазив-ного рака шейки матки. Диагностика данной опухоли во время беременности может быть затруднена, если кровотечение рассматривать как симптом нарушения беременности. Тем не менее, по данным литературы [5, 10], во время беременности имеется в 3,5 раза более высокий шанс обнаружить рак шейки матки в I стадии из-за частого акушерского обследования. При подозрении на рак шейки матки необходимо провести онкоцитологическое обследование, кольпоскопию, а также петлевую и клиновидную биопсию шейки матки [12]. Эндоцервикальный кюретаж противопоказан. N.A.Pavlidis [13] приводит данные о прерывании беременности в 17% случаев, а в I триместре – до 33% при диатермокониза-ции шейки матки.

Читайте также:
Ишиас воспаление седалищного нерва: причины, симптомы, как лечить (фото)

Поскольку большинство случаев рака шейки матки диагностируется на ранних стадиях заболевания, в ряде эпизодов онкозаболевания можно отложить основной этап лечения до достижения плодом зрелости и жизнеспособности. Такому решению способствует высокий уровень неонатологической помощи, при котором значительно снизились перинатальная заболеваемость и смертность [5, 10].

При инвазии опухоли до 3 мм и отсутствии вовлечения в процесс лимфатических и кровеносных сосудов беременность может быть пролонгирована до срока доношенности с родоразрешением через естественные родовые пути. При инвазии 3-5 мм и наличии раковых эмболов в сосудах также возможно пролонгирование беременности с последующим родоразрешением кесаревым сечением, за которым следует расширенная экстирпация матки по Верт-гейму с тазовой лимфаденэктомией. При инвазии опухоли более 5 мм ее необходимо лечить как инва-зивную карциному с учетом срока беременности и желания родителей [8-10, 13, 14].

Рекомендации по лечению пациенток с Ib стадией рака шейки матки противоречивы. Так, Т. Germann et al. [8] на основании анализа 9 случаев сделали вывод, что лечение больной с опухолью размером менее 2 см без метастазов в лимфоузлы (стадия IB) может быть отложено до достижения плодом желаемой зрелости и жизнеспособности. Анализ 49 случаев рака шейки матки стадии IB, проведенный L. Sadler et al. [14], показал, что отсрочка по меньшей мере на 6 недель от момента диагноза до проведения лечения в 47 случаях не проявилась прогрес-сированием или рецидивом рака; в 2 случаях женщины погибли.

При II стадии рака шейки матки основным методом лечения является лучевая терапия. При жизнеспособном плоде перед облучением необходимо родоразрешение путем кесарева сечения.

По мнению N.A. Pavlidis [13], рак шейки матки не оказывает негативного влияния на беременность. Несколько ретроспективных исследований [8-10, 14] показали отсутствие разницы в степени дифферен-цировки опухоли или 5-летней выживаемости беременных и небеременных пациенток.

В настоящее время отсутствуют данные о существенной разнице исходов рака шейки матки для пациенток, родивших через естественные родовые пути, в сравнении с кесаревым сечением. Однако кесарево сечение может быть предпочтительнее вследствие возможности избежать имплантационные метастазы в область промежности [9, 10, 14].

Заболеваемость раком яичников, ассоциированным с беременностью, составляет 1:800-20000 [9, 15]. Доля злокачественных опухолей среди всех новообразований яичников, сочетающихся с беременностью, варьирует от 2 до 6% [9]. У молодых женщин чаще встречаются герминогенные опухоли, с возрастом – эпителиальные, несколько реже – опухоли стромы полового тяжа.

Необходима дифференциальная диагностика этих опухолей и доброкачественных опухолей яичников (желтое тело беременности, лютеиновые и фолликулярные кисты, пролиферация гранулезных клеток, липомы яичника), внематочной беременностью и субсерозном миоматозном узле на ножке.

В большинстве случаев рак яичников при беременности протекает бессимптомно и является случайной находкой при УЗИ или во время кесарева сечения. Иногда могут возникать боли в животе из-за разрыва кисты или перекрута ее ножки, увеличения объема живота, препятствия продвижению плода во время родов [9, 15].

Целесообразно динамическое наблюдение с повторным УЗИ на сроке от 14 до 16 нед беременности при наличии односторонней, жидкостной, подвижной и бессимптомной кисты диаметром Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Злокачественные новообразования половых органов у женщин или аденокарцинома в практике врача акушера-гинеколога

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Книги
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Аденокарцинома шейки матки

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(1): 76-80

Козаченко В. П. Аденокарцинома шейки матки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(1):76-80.
Kozachenko V P. Adenocarcinoma of the cervix uteri. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2017;6(1):76-80.
https://doi.org/10.17116/onkolog20176176-80

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

В статье приводятся современные данные по эпидемиологии, этиологии, классификации, путям распространения, клинике, диагностике, дифференциальной диагностике, характеристике отдельных форм заболевания, лечению, факторам прогноза и профилактике аденокарциномы шейки матки.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

В последние десятилетия произошло резкое увеличение частоты аденокарциномы шейки матки (АКШМ). Если в 50—60-е годы ХХ века плоскоклеточный рак шейки матки (ПКР) составлял 95% всех раковых опухолей шейки матки, то в последние десятилетия его частота снизилась до 75% за счет увеличения частоты АКШМ. Такое изменение соотношения частоты ПКР и АКШМ связано с широким внедрением метода цитологического скрининга, при котором предраковые заболевания стали значительно чаще выявляться и соответственно снижаться частота выявления ПКР. В то же время частота АКШМ стала значительно увеличиваться (до 20—25%).

Существуют сходные этиологические факторы АКШМ и ПКР в виде вируса папилломы человека (ВПЧ). Однако существуют различия в их частоте. В возникновении ПКР чаще играет роль ВПЧ 16-го типа, при АКШМ ВПЧ 16-го типа обнаруживается у 50%, а при ПКР — только у 15% больных [1, 2]. Использование оральных контрацептивов обусловливает частоту возникновения АКШМ и ПКР в равной степени [3]. Курение представляет фактор риска более существенный при возникновении ПКР и в меньшей степени — АКШМ [4]. Больше факторов риска отмечается при АКШМ, подобно таковым при раке эндометрия (ожирение, отсутствие беременности и родов) [5, 6].

Морфологическая классификация АКШМ включает в себя различные варианты аденокарциномы.

Аденокарцинома in situ

эндоцервикальная аденокарцинома, обычный тип;

серозная (папиллярная серозная);

аденокарцинома, смешанная с нейроэндокринной карциномой.

Аденокарцинома (АК) in situ — заболевание, характеризующееся наличием железистых структур, выстланных атипическим железистым эпителием с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, ядер клеток, богатых хроматином. Опухолевые железы не прорастают в подлежащую ткань.

Средний возраст больных на 10—15 лет меньше, чем при инвазивной АКШМ.

Клетки опухоли содержат белок р16 и маркер Ki-67. Характерным является отсутствие рецепторов эстрогенов и прогестерона.

АКШМ обычного типа является наиболее частой формой А.К. Клетки ее содержат относительно небольшое количество муцина.

При муцинозном типе АКШМ в цитоплазме опухолевых клеток содержится слизь в виде вакуолей. Муцинозная АКШМ имеет 3 формы — желудочную, кишечную и перстневидно-клеточную. Первая форма характеризуется наличием желез желудочного типа. При второй клетки напоминают таковые карциномы толстой кишки. При третьей клетки имеют вид перстневидных, они обычно присутствуют в качестве незначительного компонента в смеси с желудочной или кишечной формой.

Ворсинчато-железистый вариант АКШМ характеризуется наличием сложных ветвящихся отростков, напоминающих тубуловорсинчатую аденому толстой кишки.

Эндометриоидная АКШМ может иметь строение эндометриоидного рака эндометрия с малым содержанием или полным отсутствием внутриклеточного муцина.

Светлоклеточная АКШМ представляет собой высокодифференцированный вариант железисто-плоскоклеточной карциномы с выраженной воспалительной инфильтрацией стромы.

Серозная АК идентична серозной АК эндометрия. Она состоит из сосочковых образований, выстланных полиморфными клетками, и диагностируется только при отсутствии рака эндометрия.

Мезонефральный вариант АКШМ возникает из мюллеровских остатков, состоит из трубчатых желез, выстланных кубическими клетками с эозинофильной цитоплазмой, в просвете желез содержится гиалин.

АК, смешанная с нейроэндокринной карциномой, характеризуется тем, что в ней содержатся клетки нейроэндокринного типа вместе с вариантами АК обычного типа.

Важное значение для клинициста с точки зрения тактики лечения имеет степень распространения опухоли.

Стадирование АК шейки матки проводится по стадиям (FIGO) и распространенности опухолевого процесса (TNM).

Читайте также:
Катаракта - что это, причины и лечение, фото, диагностика и профилактика

Пути распространения

Местное распространение АК на эндометрий происходит у 4—17% больных. АК может переходить на параметральную клетчатку, что приводит к сдавлению мочеточника. Нарушение пассажа мочи может быть также обусловлено сдавлением мочеточника увеличенными лимфатическими узлами [6—8].

При значительном распространении опухоли могут поражаться мочевой пузырь и прямая кишка [6].

Поражение лимфатических узлов происходит в обычной последовательности: парацервикальные, гипогастральные, наружные подвздошные, общие подвздошные, люмбальные и паховые. Возможно и поражение лимфатических узлов в другой последовательности. Поражение надключичных лимфатических узлов встречается редко.

Гематогенное метастазирование отмечается у 5% пациенток. При этом поражаются легкие, печень, кости, кишечник, головной мозг. Метастазы в яичниках чаще встречаются при АК, чем при ПКР (5 и 0,7% соответственно) [8—10].

Важное значение имеет обнаружение раковых клеток АК в брюшной полости, что встречается в 6,7% случаев. При этом у всех этих больных возникает рецидив заболевания [10].

Клиника

Клиническая картина при АК довольно скудна, что затрудняет раннее выявление заболевания [6]. У больных наблюдаются межменструальные кровянистые выделения различной степени. В менопаузальном периоде появляются кровянистые выделения из половых путей. При прогрессировании заболевания в малом тазу могут появиться опухолевые образования. У 50% больных отмечается эндофитный рост опухоли с диффузным распространением, в связи с чем шейка матки приобретает бочкообразную форму. Реже встречается язвенная форма, при которой поражается и экзоцервикс.

Диагностика

Диагностика АКШМ не всегда является простой задачей [6, 11]. При визуальном исследовании поверхность шейки матки может быть не изменена. Патология не всегда выявляется и при бимануальном исследовании.

При АКШМ отмечается уплотнение шейки матки, а при переходе опухоли на поверхность влагалищной части обнаруживается язва [6].

Цитологическое исследование мазков из цервикального канала также не всегда позволяет сразу установить правильный диагноз [10]. У 60% больных оно может быть неинформативным. Изменение цитологической картины с появлением эхографических признаков патологии требует углубленного исследования: гистероскопии, выскабливания цервикального канала, конусовидной биопсии шейки матки.

Определение опухолевых маркеров (РЭА, СА 125, СА 19.9) имеет значение в диагностике заболевания, при этом отмечается корреляция между уровнем маркеров и стадией заболевания.

Важное диагностическое значение для выбора тактики лечения имеют дополнительные методы исследования. В качестве обязательных процедур рекомендуется УЗИ брюшной полости, включая малый таз [6]. Необходимые данные могут быть получены и при использовании других диагностических методов. Так, МРТ органов малого таза информативна при оценке глубины инвазии опухоли и ее отношения к соседним органам и тканям и в 71—97% случаев позволяет поставить верный диагноз. При К.Т. малого таза и забрюшинного пространства можно выявить метастазы в лимфатических узлах, а при ПЭТ провести молекулярную визуализацию опухоли и ее отношение к соседним органам и тканям.

Поражение опухолевым процессом соседних органов может потребовать проведение колоноскопии или цистоскопии.

Дифференциальная диагностика

АКШМ следует дифференцировать от преинвазивной формы рака, АК эндометрия, метастатического поражения шейки. Отличительными чертами инвазивного роста АК являются инфильтративный рост, наличие реактивного состояния клеток стромы. В отличие от рака эндометрия клетки АК не содержат рецепторы эстрогенов и прогестерона. Для метастатического поражения шейки матки опухолью железистого строения характерным является отсутствие поверхностного поражения органа при наличии опухолевых элементов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов.

Лечение

Комплекс мероприятий по лечению больных АКШМ изложен по материалам практических рекомендаций по лекарственному лечению злокачественных опухолей (Russco, 2015, с. 139—149).

Лечебные мероприятия начинаются после обязательного гистологического подтверждения диагноза. Они определяются степенью распространенности опухолевого процесса и общим состоянием пациентки.

При преинвазивной АКШМ показана экстирпация матки. Женщинам репродуктивного возраста, желающим сохранить детородную функцию, может быть произведена конизация шейки матки с последующим тщательным гистологическим исследованием.

Микроинвазивная карцинома

Критериями, которые позволяют диагностировать микроинвазивный РШМ, являются глубина инвазии и ее распространенность. Выполнения только биопсии шейки матки, как правило, бывает недостаточно. Адекватным минимальным хирургическим вмешательством, позволяющим диагностировать микроинвазию опухоли в строму шейки матки, является конизация шейки матки.

IA1 стадия (инвазия 3 мм и менее; горизонтальное распространение 7 мм и менее)

Опухолевые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах не меняют стадию заболевания. Адекватным объемом хирургического вмешательства при РШМ IA1 стадии является конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и по показаниям полости матки при отсутствии опухоли в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала [12]. Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются дисплазия или клетки рака, риск остаточной опухоли достаточно высокий и, прежде чем определять дальнейшую тактику лечения, необходимо провести повторную конизацию. Это нужно для уточнения степени поражения шейки матки и определения объема последующей операции. Если при глубине инвазии опухоли в строму до 3 мм обнаруживаются раковые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (до 15%). В этом случае больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки с придатками (или без придатков) (операция II типа).

IA2 стадия (инвазия более 3 и 5 мм и менее; горизонтальное распространение 7 мм и менее)

— При РШМ IA2 стадии показано выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип).

— При противопоказаниях к хирургическому лечению может проводиться лучевая терапия (ЛТ).

— При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии FIGO считает возможным выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенную трахелэктомию (II тип).

IB1 и IIА1 стадии (опухоль менее 4 см)

— Показана расширенная экстирпация матки (операция III типа) или ЛТ/химиолучевая терапия по радикальной программе.

— Применение комбинации хирургического лечения с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений.

— При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполнять поясничную лимфаденэктомию.

Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметриев или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м 2 на протяжении ЛТ).

Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа, но при наличии как минимум двух факторов из трех (инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли — 4 см и более) показано проведение адъювантной ЛТ.

Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки III типа, но при наличии одного фактора из трех (инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли — 4 см и более) адъювантное лечение не показано.

— С целью сохранения фертильности возможно выполнение расширенной трахелэктомии (III тип).

— При невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или по выбору пациентки возможно проведение ЛТ/химиолучевой терапии по радикальной программе.

IB2 и IIА2 стадии (опухоль более 4 см)

Возможны несколько вариантов лечения.

Читайте также:
Как сделать соляной раствор для промывания носа ребенку в домашних условиях?

— Расширенная экстирпация матки (операция III типа). При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфаденэктомия. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ.

— Химиолучевое лечение (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м 2 на протяжении ЛТ). Проведение адъювантной гистерэктомии после химиолучевой терапии не рекомендовано.

— Неоадъювантная химиотерапия (ХТ) с последующей расширенной экстирпацией матки III типа. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ (см. выше).

IIВ—IVA стадии

— Стандартом является проведение химиолучевого лечения (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м 2 на протяжении ЛТ). Перед Л.Т. при необходимости выполняется КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, ПЭТ/КТ для оценки распространенности процесса.

— Ряд авторов допускают возможность проведения хирургического вмешательства при РШМ IIB стадии. Это позволяет избежать поздних осложнений ЛТ и химиолучевого лечения у пациенток, не имеющих факторов неблагоприятного прогноза (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметриев и др.). У молодых пациенток можно сохранить функцию яичников и эластичность влагалища. При наличии метастазов в лимфатических узлах у молодых пациенток, производится транспозиция яичников из зоны облучения. Кроме того, удаление первичной опухоли предотвращает возникновение радиорезистентности первичной опухоли. Недостатками выполнения операции на первом этапе является риск осложнений, связанный с комбинированным или комплексным лечением пациенток.

— В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфатических узлов возможно выполнение экстраперитонеальной лимфаденэктомии с последующим проведением химиолучевой терапии по радикальной программе. При поражении поясничных лимфатических узлов облучение проводится расширенным полем.

— Химиолучевая терапия по радикальной программе должна проводиться не более 6—7 нед, в адекватных дозах (85—90 Гр на т. А, 55—60 Гр на т. В). Увеличение продолжительности химиолучевой терапии снижает выживаемость больных.

— Роль адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна. Только одно исследование указывает на значительное преимущество использования адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе. Пациентки РШМ IIВ2—IV стадии получали цисплатин 40 мг/ м 2 + гемцитабин 125 мг/ м 2 еженедельно на фоне ЛТ по радикальной программе и 2 курса адъювантной ХТ после окончания ЛТ (цисплатин 50 мг/м 2 в 1-й день + гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1-й, 8-й дни с интервалом в 3 нед). У пациенток, получавших адъювантную ХТ, отмечалось достоверное улучшение как выживаемости без прогрессирования, так и общей выживаемости.

— Эффективность проведения неоадъювантной ХТ перед операцией изучается.

— Проведение неоадъювантной ХТ с последующей ЛТ не улучшает выживаемость по сравнению с проведением только ЛТ.

— У части больных без перехода опухоли на стенку таза альтернативой химиолучевому лечению может служить экзентерация малого таза (особенно при наличии свищей). Выполнять это вмешательство можно первичным больным РШМ IVA стадии и больным с центральным рецидивом, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине и отдаленных метастазов. Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).

— При наличии триады симптомов (односторонний отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника), когда в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, хирургическое лечение не показано. Таким больным возможно проведение паллиативного лечения.

IVВ стадия

Для пациенток с отдаленными метастазами вариантом лечения является системная платиносодержащая химиотерапия, возможна монотерапия цисплатином (см. системная химиотерапия).

Рак тела матки

Рак тела матки — это злокачественное новообразование, формирующееся из клеток слизистой оболочки органа. Этот вид рака считается одной из наиболее распространенных форм онкологии половых органов у женщин.

Акции

Оперативные вмешательства со скидкой 7%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

  • Врачи
  • Цены
  • Рак маточной трубы
  • Рак яичников
  • Рак шейки матки
  • Рак тела матки
  • Рак вульвы
  • Рак влагалища

Содержание статьи:

  • Причины развития РТМ
  • Симптомы заболевания
  • Классификация рака тела матки
  • Стадирование по TNM и FIGO
  • Диагностика
  • Методы лечения рака тела матки
  • Прогноз
  • Профилактика РТМ

Рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, развивающаяся из эндометрия (слизистой оболочки внутренней поверхности органа). В клинической практике РТМ также называется раком эндометрия.

РТМ в основном выявляется в пери- и постменопаузе. Средний возраст заболевших – 62 года, максимальная заболеваемость зарегистрирована среди женщин 55-59 лет, у которых он второй по частоте после онкопатологий молочной железы. У пациенток в возрасте 40-54 лет рак эндометрия по частоте выявления находится на третьем месте, уступая злокачественным поражениям груди и шейки матки.

Заболеваемость РТМ в странах с развитой экономикой более чем в 2 раза выше, чем в развивающихся. В Азии (Япония, Китай) уровень заболеваемости гораздо ниже, чем в Европе и США. В РФ по данным 2018 года самая высокая частота заболеваемости раком эндометрия была зафиксирована в Санкт-Петербурге.

Более 80% случаев РТМ выявляется на ранних стадиях. Это связано с периодическими обращениями женщин к гинекологу по тем или иным причинам, а также с тем, что выявление этого вида рака не требует сложных способов обследования и диагностики. Рак тела матки по частоте смертности находится на последнем месте среди всех раковых опухолей женской половой системы.

Причины заболевания

Гормональные нарушения. К развитию опухоли приводят нарушения эндокринного обмена, в частности, гиперэстрогения – повышение уровня женского полового гормона эстрогена. Это состояние может возникать при таких заболеваниях как ожирение (разная степень ожирения увеличивает риск заболеть РТМ от 3 до 6 раз), сахарный диабет, гипертоническая болезнь, некоторые виды опухолей яичников. Факторами риска в этой группе являются частые аборты или выкидыши, отсутствие беременности и родов, поздняя менопауза, получение женщиной заместительной гормонотерапии эстрогенами. Гормонозависимые опухоли нередко развиваются на фоне полипов матки, гиперплазии эндометрия. Среди всех случаев РТМ новообразования, возникшие по причине гормональных нарушений, занимают 70%.

Атрофия эндометрия. Рак тела матки возникает в отсутствие эндокринно-обменных нарушений. Для этой причины также свойственно общее снижение иммунитета. На фоне атрофических процессов и иммунодепрессии РТМ развивается у 30% больных.

Злокачественные новообразования эндометрия могут быть спровоцированы генетическими нарушениями и отягощенной наследственностью. Дополнительным фактором риска является рак молочной железы в анамнезе, так как прием химиопрепарата для его терапии увеличивает вероятность развития РТМ.

Симптомы РТМ

Главный симптом рака тела матки – кровотечение из половых путей, которое чаще всего и становится причиной обращения к врачу. Если в фертильном возрасте ациклические, то есть возникающие не во время менструации, кровотечения могут быть признаками других заболеваний (эрозии, эндометриоза, доброкачественных новообразований), то в период постменопаузы такие кровотечения характерны в первую очередь для рака эндометрия.

Иногда к кровотечениям присоединяются иные выделения: обильные водянистые (лейкорея), на поздних стадиях – гнойные, цвета мясных помоев, с гнилостным запахом.

Читайте также:
Можно ли есть грецкие орехи при грудном вскармливании – польза и вред для мамы и малыша

Боли при РТМ появляются редко и свидетельствуют о распространении процесса. Болевые ощущения чаще локализуются внизу живота, в пояснице, крестце, появляются (или усиливаются) во время полового акта, мочеиспускания, натуживания. Могут быть постоянными или схваткообразными.

На поздних стадиях болезни ухудшается общее состояние. При переходе процесса на шейку матки может развиваться стеноз цервикального канала. Сдавление мочеточника и проникновение опухоли в мочевой пузырь грозит появлением гидронефроза, уремии, гематурии, при инвазии в сигмовидную или прямую кишку появляются запоры, слизь, кровь в каловых массах. Нередко при метастазировании в органы тазовой области возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.

Запущенный РТМ может вызвать появление вторичных образований в печени, легких.

Виды рака тела матки

Новообразования тела матки классифицируются по нескольким критериям.

По причине возникновения:

  • I тип – появляются вследствие долго продолжающейся гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. Отличаются более медленным течением. Такие опухоли чаще высокодифференцированные, характеризуются чаще благоприятным прогнозом.
  • II тип – развиваются при атрофических процессах эндометрия. В основном низкодифференцированные, прогноз – менее благоприятный.
  • эндофитный – растет в толщу матки;
  • экзофитный – растет в просвет;
  • смешанный (эндоэкзофитный).

По степени дифференцировки:

  • высокая (G1);
  • умеренная (G2);
  • низкая (G3).
  • плоскоклеточный рак;
  • железистоплоскоклеточный;
  • серозный;
  • муцинозный;
  • аденокарцинома;
  • светлоклеточная аденокарцинома;
  • новообразования с низкой дифференцировкой клеток.

Стадии рака матки

Стадирование РТМ проводится по международным классификациям TNM и FIGO.

TNM FIGO Описание
TX Не представляется возможным оценить первичный очаг
T0 Первичное новообразование не обнаружено
Tis Рак “на месте” (in situ)
T1a IA Образование в пределах эндометрия либо с инвазией менее 1/2 толщины миометрия
T1b IB Инвазия опухоли более 1/2 толщины миометрия
T2 II Рак распространяется на строму шейки матки, находится в пределах органа
T3a IIA Опухоль прорастает серозную оболочку матки, переходит на трубы, яичники либо метастазирует в них
T3b IIIB Переход новообразования или метастазы во влагалище, параметрий
T4 IVA Рак прорастает в слизистую мочевого пузыря, прямой кишки
NX Нет возможности оценить состояние регионарных лимфоузлов
N0 В тазовых и поясничных лимфоузлах метастазы не обнаруживаются
N1 IIIC Метастазирование в тазовых, поясничных лимфоузлах
IIIC1 Имеются метастазы в лимфоузлах тазовой области
IIIC2 Метастазирование в поясничные лимфоузлы
M0 Отдаленные метастазы отсутствуют
M1 IV Отдаленные метастазы (в т. ч. в паховых лимфатических узлах, лимфоузлах в пределах брюшной полости, кроме тазовых и поясничных; кроме метастазирования во влагалище, придатки матки, по тазовой брюшине)

Диагностика рака тела матки

На первичном приеме врач собирает анамнез жизни и заболевания пациентки, проводит осмотр. Во время общего осмотра оцениваются состояние пациентки в целом, масса тела, наличие/отсутствие желтушности склер и слизистых оболочек, состояние лимфоузлов. В большинстве случаев с симптомами РТМ женщины обращаются к гинекологу, поэтому прием будет включать в себя осмотр на гинекологическом кресле, взятие мазков для гистологического исследования. Уже при осмотре врач может оценить размеры матки, придатков, состояние шейки матки.

Обязательно назначается ультразвуковое исследование органов малого таза (матка, яичники), брюшной полости. Оно помогает выявить наличие новообразования, его локализацию, размеры, наличие или отсутствие метастатических поражений, оценить близлежащие лимфатические узлы.

Проводятся кольпоскопия и гистероскопия – осмотр влагалища, цервикального канала, шейки, полости матки путем введения зонда с видеокамерой. При этих процедурах из полости или с шейки матки забирается соскоб для цитологического исследования. Забор биоматериала для анализа на цитологию также может выполняться с помощью аспирационной биопсии эндометрия, диагностического выскабливания полости матки.

В стандарт диагностики входят общие анализы мочи и крови, биохимия и время свертывания крови, анализ на онкомаркеры.

Эти диагностические процедуры проводятся всем пациенткам гинеколога. Они помогают выявить патологические процессы на ранних стадиях.

Дополнительно, при сохраняющемся подозрении на онкологическое заболевание, назначаются:

  • компьютерная или магнитно-резонансная томография с введением контраста для визуализации глубины проникновения процесса, оценки вовлеченности в него отдаленных органов и лимфоузлов;
  • ПЭТ-КТ – для выявления опухолей и метастазов очень маленьких размеров, на начальных стадиях до появления жалоб и симптоматики;
  • рентгеновский снимок грудной клетки – для исключения или подтверждения метастазирования в лимфоузлы и органы этой области.

Методы лечения рака тела матки

Эффективным методом избавления от рака эндометрия признан хирургический. Он практикуется отдельно, а также в комплексе с лучевой, химио-, гормонотерапией.

При РТМ может выполняться полостная, лапароскопическая, влагалищная лапароскопически ассистированная операция. Одновременно с экстирпацией матки проводится диссекция тазовых или других лимфоузлов, если это необходимо. При имеющейся возможности женщинам в молодом возрасте с начальной стадией высокодифференцированных опухолей показаны органосохраняющие операции – удаляется матка и маточные трубы, сохраняются яичники.

При противопоказаниях к оперативному лечению проводится специальная программа лучевой терапии, некоторые виды рака лечатся гормонотерапией.

После оперативного вмешательства, с учетом вида, стадии опухолевого процесса, наличия или отсутствия метастазирования и поражения органов, проводится лучевая (общая либо внутриполостная) или химиотерапия. Лучевая и химиотерапия могут назначаться в комплексе.

При умеренно- и низкодифференцированном раке, метастазирующем в отдаленные лимфоузлы и органы, крупных отдаленных метастазах, клинических проявлениях показана химиотерапия, иногда совместно с паллиативной лучевой терапией. При прогрессировании заболевания целесообразны паллиативные мероприятия либо включение пациенток в клинические испытания новых цитостатических или таргетных средств.

Прогноз

Прогноз выживаемости при раке матки, а также полного выздоровления, возникновения рецидивов зависит от многих факторов. В первую очередь это время выявления рака, чем раньше диагностирована опухоль, тем благоприятнее прогноз. Влияние оказывает также тип злокачественного образования, возраст пациентки, наличие сопутствующих диагнозов, выбранная тактика лечения и ответ организма на терапию.

Усредненный прогноз пятилетней выживаемости при выявлении рака на соответствующей стадии:

  • in situ – 90%;
  • I – 75%;
  • II – 69%;
  • III (A, B, C) – 58%, 50%, 47%;
  • IV (A, B) – 17%; 15%.

Рецидив рака тела матки возможен, чаще он наступает в течение 2-х лет после лечения. Частота рецидивов в среднем около 10%, она зависит от вида опухоли, степени дифференцировки.

Профилактика РТМ

Важную роль в профилактике рака тела матки играют поддержание нормального веса, умеренная физическая активность, своевременное выявление и устранение гормональных нарушений. Снижает риск возникновения опухоли прием современных комбинированных оральных контрацептивов.

Женщины в постменопаузе, принимающие заместительную гормонотерапию, а также с раком груди в анамнезе должны иметь настороженность по поводу РТМ и тщательно наблюдать за своим здоровьем.

Абсолютно всем женщинам рекомендуется как минимум один раз в год проходить профилактический осмотр у гинеколога. При кровотечении из половых путей (даже незначительном), болях в животе, увеличении лимфоузлов обращаться к доктору следует как можно быстрее.

Пройти диагностику и получить рекомендации по лечению вы можете, записавшись на приём в “СМ-Клиника”. Запись ведётся круглосуточно.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: